Некроз поджелудочной железы: что это такое, симптомы, лечение, осложнения

Лечение некроза поджелудочной железы

Больному, обратившемуся с жалобами на боль в брюшной части, с явно выраженными признаками панкреонекроза, специалист ставит предварительный диагноз, основываясь на рассказанных пациентом симптомах и проведенной пальпации и внешнем его осмотре. Для более точного подтверждения диагноза врач назначает человеку ряд анализов и исследований. Обязательными будут анализы мочи и крови. И по выбору в зависимости от степени тяжести болезни, состояния больного: УЗИ, МРТ, КТ и др.

Современные технологии позволяют точно диагностировать заболевание уже на первой его фазе (при условии, конечно, что пациент вовремя обратился к врачу). Ранняя диагностика и своевременно назначенное лечение не доводят, как правило, пациента до операции.

На основе показателей анализов, исследований доктор назначает индивидуальное лечение, которое будет проходить, только в рамках стационара и будет включать: диету по схеме (либо кратковременное голодание), дезинтоксикацию, медикаментозное лечение с назначением спазмолитических, антибактериальных, антиферментных препаратов, иммуностимуляторов.

Если болезнь протекает сложно, запущена, либо есть ряд показаний, в таком случае назначается операция. Она может быть выполнена с помощью лапаротомии (через разрез в брюшной области) или лапароскопии (небольшое отверстие до 15 мм с вводом в него лапараскопа). Оба метода эффективны, выбор делает врач или консилиум специалистов.

Лапароскопия поджелудочной железы

Если у пациента дошло дело до операции, он должен понимать, что как любая операция, она не проходит бесследно для здоровья, может вызывать какие-то побочные осложнения. И еще один такой печальный момент, который, озвучивается больному или его родственникам — порог смертности (40–70%), очень высокий, несмотря на современное оборудование, новейшие технологии, опыт специалистов.

Попадет ли пациент в число «счастливчиков» после перенесения операции, зависит от многих факторов. Конечно, здесь и своевременность обращения, и вовремя, правильно поставленный диагноз, и возраст больного, тяжесть болезни, сопутствующие заболевания, осложнения, охват зоны поражения и ряд прочих.

Выжившим после операции, лечения, восстановившимся, прошедшим курс реабилитации, как правило, назначается группа инвалидности. Таким людям всю оставшуюся жизнь необходимо находиться под постоянным пристальным контролем специалистов, соблюдать режим питания, диету, полностью забыть об алкоголе, других вредных привычках (курении, переедании, нездоровом рационе питания), противопоказаны нервные, эмоциональные, чрезмерные физические нагрузки.

Конечно, это, безусловно, лучше, чем смертный приговор! С этим можно научиться жить еще много, много счастливых лет.

Разновидности заболевания

При изучении некроза поджелудочной железы врачи выделяют следующие этапы развития заболевания:

• При лёгкой степени заболевание не имеет выраженных симптомов, а его постепенное развитие протекает постепенно без выявления каких-либо подозрительных признаков;
• Средняя степень характеризуется появлением острых симптомов в виде воспалительного процесса, образования абсцессов на слизистой органа. Пациент находится в тяжелом состоянии, а прогнозы на выживание минимальны без своевременного хирургического вмешательства;
• При тяжёлой степени характерные симптомы развиваются довольно быстро и приводят к скорой смерти пациента, если ему не будет оказана хирургическая помощь.

Некрозный панкреатит классифицируют по форме развития:

• Отёчная (интерстициальная) форма характеризуется отсутствием патологий или же гноя в органе, которая может перерасти в панкреонекроз. Основные симптомы: расстройство стула, тошнота, рвота, боли в левом подреберье;
• Стерильный панкреонекроз отмечается тяжёлым течением и гнойным инфицированием. Прогноз выживаемости составляет около 50 %.

В зависимости от характера поражения выделяют такие виды:

• Некроз геморррагического типа образуется при аномальной активизации ферментов и быстром отмирании ткани с острой симптоматикой (сильные боли, вздутие живота, пигментация, непрекращающаяся рвота, появление пигментации);
• Жировой некроз возникает под воздействием липолитических ферментов по различным причинам (камни в почках, гастрит, послеоперационные осложнения). Патология проявляется при образовании внутренних свищей, гнойников, ложных кист;
• Некроз смешанного типа может возникать при параллельном развитии жирового и геморрагического. На первоначальной стадии нет проявления острых симптомов, но при прогрессировании отмечается высокая температура, боли в левом подреберье, тошнота, рвота.

По общей площади поражения выделяют:

• Некроз мелкоочаговый при поражениях до 10% общей площади. При своевременном хирургическом вмешательстве прогноз выживаемости составляет 70%;
• Поражение большей площади органа от 10 до 50 %. Смертность составляет около 80%;
• Субтотальный некроз при поражении до 80 % и смертельном исходе в 99%;
• Тотальный некроз от 80 до 100% поражения с неизбежным летальным исходом.

В зависимости от течения подразделяют такие разновидности воспаления:

• Абортивный некроз развивается при микроскопическом нарушении жизнедеятельности клеточных структур;
• Прогрессирующий некроз возникает после острого течения панкреатита и полностью поражает систему пищеварения;
• Молниеносное течение некроза, возникающее внезапно и приводящее к летальному исходу.

Методы лечения

Терапия некроза является комплексной и представляет собой сочетание консервативных и радикальных методов. В первые несколько дней с начала панкреонекроза не рекомендуется проводить хирургическое вмешательство, так как возможное вторичное инфицирование на фоне бурного «расплавления» тканей поджелудочной железы может намного ухудшить состояние пациента. В этот период предпочтение отдается консервативному лечению.

Оно направлено на:

• снижение интенсивности боли;
• освобождение поджелудочной железы от секрета;
• уменьшение внутриорганного давления;
• выведение токсинов из организма.

Пациент находится на строгом постельном режиме и энтеральном питании (внутривенном), ему запрещена любая, даже минимальная, физическая активность. Для обезболивания вводятся наркотические (Промедол) и ненаркотические анальгетики (Кетанов), спазмолитики (Но-Шпа, Папаверин), проводятся новокаиновые блокады.

Чтобы нейтрализовать и вывести ферменты из поджелудочной железы, используются Трасилол, Контрикал, Рибонуклеаза

Важно также снизить кислотность желудочного сока с помощью Атропина, Эфедрина. Применение диуретиков приводит к уменьшению отека в органе и снижению давления капсулы на паренхиму

«Очищение» крови от токсинов, то есть дезинтоксикация, осуществляется введением кровезаменителей и последующим форсированием диуреза с помощью мочегонных средств.

Геморрагический панкреонекроз часто требует проведения хирургического вмешательства

По истечении нескольких дней, если эффективность консервативных способов мала, проводится операция. В ходе хирургического вмешательства удаляются геморрагические и некротические массы, восстанавливается проходимость протоков железы, корректируется кровоток. Тотальный геморрагический панкреонекроз требует резекции органа или полного его удаления.

Прогноз при всех формах геморрагического панкреонекроза неоднозначен. Процент летальности очень высок, в основном из-за сопутствующих системных поражений, но всегда существует и возможность выздоровления.

https://youtube.com/watch?v=hPr2pyPX0m0

Аделина Павлова

Симптомы панкреонекроза

Основные проявления панкреонекроза обусловлены нарушениями метаболизма, которые затрагивают все виды обмена веществ (белковый, жировой, углеводный), выраженным сдвигом водно-солевого баланса, общей интоксикацией организма.

Симптомы панкреонекроза:

Сильная боль с локализацией в левом подреберье. Боль может иррадиировать (отдавать) в левое плечо, спину, бок или в область сердца. В последнем случае начало панкреонекроза можно перепутать с инфарктом миокарда

Как правило боль постоянная и несколько облегчается если колени прижаты к животу.
Рвота – второе важное проявление панкреонекроза. Рвота не приносит облегчения

При повреждении кровеносных сосудов в рвотных массах появляется кровь.
Токсическое поражение печени проявляется гепатитом, который при неблагоприятном течении может закончиться дистрофией печени и печеночной недостаточностью.
При выраженной интоксикации возможно развитие дыхательной недостаточности.
В большинстве случаев наблюдаются поражение мочевыводящей системы с функциональной почечной недостаточностью.
У более чем половины пациентов фиксируются психические расстройства (беспокойство, неадекватное поведение, возбуждение или состояние заторможенности), а в трети случаев развиваются тяжелые функциональные нарушения со стороны центральной нервной системы, вплоть до комы.

Почему возникает острый панкреатит

Причин для его развитие очень много. Назову самые частые:

• употребление алкоголя;
• травматическое воздействие;
• нарушение кровоснабжения и питание ПЖ;
• присоединение инфекции;
• различные аллергические реакции.

Какие формы острого панкреатита могут возникнуть

• Отечный или интерстициальный. При этой форме воспаление возникает отек и ее клетки не погибают. После снятия отека железа полностью восстанавливается.
• Панкреонекроз. Это более тяжелая форма панкреатита, которая сложно поддается лечению. Панкреонекроз может быть стерильным (без присоединения инфекции) и инфицированным. Инфекция значительно ухудшает состояния больного и прогноз выздоровления в целом.

Так же некроз ПЖ различают по объему поражения:

• мелкоочаговый;
• крупноочаговый;
• субтотальный;
• тотальный.

По тяжести течения панкреонекроз различают: нетяжелый, тяжелый и очень тяжелый(молниеносный).

Классификация некроза поджелудочной железы

Некроз железы может быть очаговым или обширным, характеризоваться как прогрессирующий или вялотекущий. В зависимости от того, как проходит болезнь поджелудочной, ее считают гемостатической, отечной, деструктивной или функциональной. Возможен панкреонекроз геморрагический. Острый отечный некроз железы поддается консервативному лечению, если меры будут приняты своевременно.

При некрозе возникает отек паренхимы, возрастает давление на панкреоциты и нарушается движение по протокам. Если болезнь не будет остановлена, то пищевые ферменты будут разрушать железу, пойдет процесс разложения. Это может привести к тому, что гной из поджелудочной попадет в брюшную полость, в итоге возникнет острый перитонит, гнойный сепсис. Подобная ситуация угрожает жизни пациента и требует немедленного хирургического вмешательства.

Панкреонекроз является вторичным по отношению к острому панкреатиту. В зависимости от того, где проявляется некроз поджелудочной, он называется локальным, когда поражена только одна анатомическая область, диффузным, если таких областей две или более. Различается он по глубине поражения. Некроз поджелудочной может быть поверхностный, глубокий, тотальный. Исходя из того, как проходит и развивается болезнь, ее признают рецидивирующей, прогрессирующей, регрессирующей, молниеносной или абортивной.

Легкая степень заболевания – это диффузный или отечный некроз железы с небольшими очагами. На средней степени диффузный или локальный панкреонекроз характеризуется уже очагами большего размера. При тяжелой степени некроз поджелудочной носит диффузный или тотальный характер, имеет крупные очаги. Имеется также крайне тяжелая стадия, при которой панкреонекроз сопровождается различными осложнениями, которые приводят к необратимым последствиям и, как итог, смерти. Существует различие и по происхождению некроза поджелудочной.

Основные признаки

1. Боль. Сила болевого синдрома зависит от степени тяжести и течения болезни, поэтому не всегда ярко выражена. Нестерпимые и изнуряющие боли встречаются почти у 90% больных, некоторые из них сопровождаются внезапной сердечно-сосудистой недостаточностью (коллапсом), иногда со смертельным исходом. Остальная же часть пациентов отмечают у себя боли умеренного характера.
2. Рвотные позывы или рвота, которая не имеет отношения к приемам пищи и необлегчают самочувствие пациента. В связи с разрушением кровеносных сосудов, всвоем составе рвотная масса имеет кровь в виде сгустков с примесью желчи. Изнуряющая рвота способствует обезвоживанию организма, происходит снижение диуреза, которое влечет за собой отсутствие мочеиспускания и сильную жажду.
3. Метеоризм. Процессы брожения в кишечнике способствуют повышенному газообразованию. Это приводит к задержке газов и влечет сильное вздутие живота, провоцируя запоры за счет ослабления перистальтики.
4. Интоксикация. В период прогрессирующего развития некроза, токсины бактерийприводят к интоксикации организма. Ко всем вышеописанным симптома присоединяется сильная слабость, снижение давления. У больного появляется одышка и учащается сердцебиение. Под действием большого количества токсинов, возможно возникновение энцефалопатии, которая помимо дезориентации больного может привести к развитию комы.
5. Бледность кожных покровов (гиперемия). На запущенной стадии болезни, после сильной интоксикации организма, кожа больного становятся желтого цвета с землистым оттенком. В следствии внутренних кровоизлияний, по обе стороны живота и спины, а иногда и в области пупка, появляются синие пятна.
6. Гнойные осложнения – достаточно запущенная стадия некроза. В силу воспаления и интоксикации поджелудочная сильно увеличивается в своих объемах, это приводит к образованию гнойного инфильтрата, развитию токсического гепатита и неутешительных прогнозах.

Осложнения некроза:

• Ферментная недостаточность;
• Язва желудка и абсцесс;
• Желудочные кровотечения;
• Перитонит и свищи;
• Тромбоз мезентериальных вен.

Каковы осложнения острого панкреатита?

• Ранние. Могут развиваться параллельно с возникновением первых симптомов острого панкреатита. Обусловлены выходом ферментов поджелудочной железы в кровоток, их системным действием и нарушением регуляции работы сосудов.
• Поздние. Обычно возникают спустя 7-14 дней и связаны с присоединением инфекции.

Ранние осложнения острого панкреатита

• Гиповолемический шок. Развивается в результате резкого уменьшения объема крови из-за воспаления и токсического влияния ферментов поджелудочной железы. В итоге все органы перестают получать необходимое количество кислорода, развивается полиорганная недостаточность.
• Осложнения со стороны легких и плевры: «шоковое легкое», дыхательная недостаточность, экссудативный плеврит (воспаление плевры, при котором между ее листками скапливается жидкость), ателектаз (спадение) легкого.
• Печеночная недостаточность. В легких случаях проявляется в виде небольшой желтухи. В более тяжелых развивается острый токсический гепатит. Поражение печени развивается в результате шока и токсического воздействия ферментов. Больше всего рискуют пациенты, которые уже страдают хроническими заболеваниями печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей.
• Почечная недостаточность. Имеет те же причины, что и печеночная недостаточность.
• Нарушение функции сердечно-сосудистой системы (сердечно-сосудистая недостаточность).
• Кровотечения во внутренних органах. Причины: стрессовая язва, эрозивный гастрит (форма гастрита, при которой на слизистой оболочке желудка образуются дефекты – эрозии), разрывы слизистой оболочки в месте перехода пищевода в желудок, нарушение свертываемости крови.
• Перитонит – воспаление в брюшной полости. При остром панкреатите перитонит может быть асептическим (воспаление без инфекции) или гнойным.
• Психические расстройства. Возникают при поражении головного мозга на фоне интоксикации организма. Обычно психоз начинается на третий день и продолжается в течение нескольких дней.
• Образование в сосудах тромбов.

Поздние осложнения острого панкреатита

• Сепсис (заражение крови). Самое тяжелое осложнение, которое часто приводит к гибели пациента.
• Абсцессы (гнойники) в брюшной полости.
• Гнойный панкреатит. Является отдельной формой заболевания, но может рассматриваться в качестве осложнения.
• Панкреатические свищи – патологические сообщения с соседними органами. Чаще всего образуются в месте операции, там, где были установлены дренажи. Как правило, свищи открываются в близлежащие органы: желудок, двенадцатиперстную кишку, тонкий и толстый кишечник.
• Парапанкреатит – гнойное воспаление тканей вокруг поджелудочной железы.
• Некроз (омертвение) поджелудочной железы.
• Кровотечения во внутренних органах.
• Псевдокисты поджелудочной железы. Если погибшая ткань рассасывается не полностью, вокруг нее формируется капсула из соединительной ткани. Внутри может находиться стерильное содержимое или гной. Если киста сообщается с протоками поджелудочной железы, она может рассосаться самостоятельно.
• Опухоли поджелудочной железы. Воспалительный процесс при остром панкреатите может спровоцировать перерождение клеток, в результате чего они дадут начало опухолевому росту.

Факторы, провоцирующие развитие некроза

Спровоцировать развитие некроза поджелудочной железы могут быть различные факторы

И очень важно выявить точные причины возникновения данного недуга, так как если не устранить их, даже после полного прохождения курса лечения, некротические процессы в тканях железы могут возникнуть вновь

Как показывает медицинская практика, большинство больных, у которых был выявлен острый некрозный панкреатит, на протяжении долгого времени злоупотребляли спиртными напитками. Ведь алкоголь оказывает на клетки поджелудочной токсичное действие, в результате чего они воспаляются, отекают и перекрывают протоки железы, не давая панкреатическому соку попасть в 12-перстную кишку. Также самым распространенным фактором, провоцирующим развитие некроза, является желчнокаменная болезнь, при которой тоже происходит закупорка протоков железы.

Но, помимо этого, существуют и другие причины, которые могут активизировать некротический процесс в поджелудочной. К ним относятся:

• частые переедания, особенно на ночь;
• употребление большого количества жирной и жареной пищи;
• травмы поджелудочной, полученные в ходе хирургических вмешательств или механического воздействия на орган (падения, удара и т. д.);
• язва желудка или 12-перстной кишки;
• инфекции;
• дискинезия желчевыводящих протоков;
• холангит.

Холангит – один из провокаторов развития некроза

Кроме того, причиной омертвления тканей поджелудочной железы могут являться психоэмоциональные расстройства (переутомления, стрессы, депрессивные состояния и т. д.) и прием некоторых медикаментозных средств.

Симптомы панкреонекроза и клиническая картина

Деструктивный процесс в железе проявляется характерными симптомами:

К основным симптомам проявления некроза данной железы относится опоясывающая боль в левом подреберье, не имеющая четкой локализации. Чем больше распространен некрозный процесс, тем слабее боль. Это объясняется гибелью нервных окончаний. Прекращение боли при продолжающейся интоксикации — неблагоприятный прогностический признак.

Рвота

Неукротимая рвота, не приносящая облегчения – второй по значимости симптом панкреонекроза, сопровождающий болезнь с первых минут. Рвотные массы состоят из желчи и примеси крови из-за разрушенных эластазой сосудов.

Обезвоживание

Постоянная рвота вызывает обезвоживание: кожа становится серой, при взятии в складку не расправляется, язык сухой, с густым налетом. Пациент жалуется на сухость во рту и постоянное чувство жажды. В дальнейшем развивается анурия: моча не выделяется.

Метеоризм

Из-за прекращения поступления ферментов в тонкий кишечник начинаются процессы гниения и брожения. Происходит:

• повышенное газообразование (метеоризм);
• ослабление перистальтики, приводящее к еще большей задержке газов и появлению запоров.

Интоксикация

Продолжительность стадии токсемии: 7–9 дней. Клинические проявления нарастают постепенно.

В результате замедления пищеварительных процессов и выведения каловых масс из-за гипотонии или атонии толстой кишки выделяется большое количество токсинов, которые накапливаются в кишечнике и всасываются в кровь. Если участвует инфекция, интоксикация значительно усиливается:

• фебрилитет (38 градусов и выше);
• тахикардия;
• одышка;
• гипотония — падение артериального давления до критических цифр.

Токсины воздействуют на клетки головного мозга – появляются признаки энцефалопатии:

• спутанное сознание;
• возбуждение или резкая заторможенность;
• дезориентация;
• кома.

Кровоизлияния

Эластаза разрушает стенки мелких сосудов, появляются кровоизлияния, геморрагический выпот во всех полостях:

Стадия токсемии сменяется гнойными и постнекротическими осложнениями:

• увеличение размеров поджелудочной железы;
• формирование гнойника в полости живота.

Заканчивается процесс развитием полиорганной недостаточности. Возникают:

• токсический гепатит;
• гломерулонефрит;
• миокардит;
• тяжелая дыхательная недостаточность.

Можно ли вылечить некроз поджелудочной железы и его осложнения

Стерильный некроз и некроз с инфицированием существенно отличаются тяжестью течения (летальность составляет соответственно около 10% и 30%). Риск вторичного инфицирования при некрозе поджелудочной железы колеблется в пределах 40-70%.

Инфицирование может быть ранним или поздним. Большую роль играет время возникновения подозрений на некроз поджелудочной железы. Симптомы размещенной инфекции (лихорадка, лейкоцитоз), появление системных признаков или углубление их тяжести инфицирования поджелудочной железы подтверждаются при КТ. Наличие полостей в толще некротических тканей в целом считают признаком инфекции (симптом непостоянный). Подтвердить наличие инфицирования и идентифицировать микроорганизм (в основном это микрофлора пищеварительного тракта) можно только с помощью чрескожной пункции поджелудочной железы под контролем эхографии или КТ. В настоящее время различают инфицированный панкреонекроз в узком смысле этого слова — абсцессы поджелудочной железы, четко очерченные образования, которые появляются на поздней стадии заболевания, преимущественно имеют жидкостный характер, отмечаются лучшим прогнозом и лучше поддаются лечению. Обнаружение этого осложнения предусматривает интенсивное лечение, часто хирургическое, однако возможно также осуществление чрескожного дренирования.

Механизм развития заболевания

Если алкоголик перееданием провоцирует усиление внешнесекреторной функции железы, происходит:

• повышение давления внутри панкреатического протока;
• нарушение оттока желчи;
• перерастяжение желчных протоков;
• стимулирование синтеза энзимов.

В результате этих взаимосвязанных процессов нарушается энзимный отток из железы — начинается самопереваривание ее тканей собственными ферментами (трипсин, химотрипсин, липаза, эластаза). Они активируются не в луковице двенадцатиперстной кишки, как это должно происходить в норме, а в самой поджелудочной железе, нарушают стенки сосудов, попадают в кровь. Происходит первоначальный сосудистый спазм, который сменяется резким расширением их просвета и замедлением кровотока. Форменные элементы крови, жидкость, а также биологически активные вещества (серотонин) выходят в ткани, вызывая выраженный отек поджелудочной железы. Это патогенез острого панкреатита.

В связи с нарушением микроциркуляции, происходит повышенное тромбообразование, гибель клеток на этих участках, выход из них внутриклеточной липазы, которая разрушает жировую ткань. Образуются очаги жирового некроза.

Этапы развития панкреонекроза

Первые 4–7 суток болезнь протекает как асептический некроз. Эта фаза проходит без участия патогенных микроорганизмов.

Если присоединяется патологическая микрофлора, процесс выходит за пределы поджелудочной железы: вовлекается сальник, клетчатка, близлежащие органы и структуры. Возникают различные осложнения (абсцесс).

По мере распространения инфекции по всему организму из-за большого количества продуктов распада происходит:

• системное воспаление;
• нарушение или прекращение функционирования органов и систем.

Развивается шок (септический или панкреатогенный ферментативный) и летальный исход.

Панкреонекроз – что это за болезнь?

Панкреонекроз — патология, чаще поражающая молодых людей. Это деструктивное заболевание, в 1% случаев развивается острый живот. Бывает отдельной нозологической единицей, чаще – осложнением острого процесса в тканях поджелудочной железы.

Виды панкреонекроза

Существует клинико–морфологическая классификация, в которой учитывается одновременно несколько параметров.

Некротический участок может быть разных размеров. Различают панкреонекроз:

• очаговый (разрушению подверглись незначительная площадь ткани, а большая часть органа сохранилась);
• субтотальный (поражены 60–70% тканей);
• тотальный (весь орган разрушен).

По типу процесса:

1. острый отечный панкреатит или абортивный панкреонекроз – жировой — длительностью 4–5 дней;
2. геморрагический — быстропрогрессирующий, может закончиться кровотечением;
3. смешанный.

По длительности течения:

От локализации и вида процесса, степени поражения тканей, длительности негативных изменений в органе зависит тактика лечения: выбирается оперативный или консервативный метод.

Причины развития панкреонекроза

Панкреонекроз выступает последней стадией острого панкреатита, который развивается под влиянием ряда факторов:

• употребление обильных доз алкогольных напитков и чрезмерного количества вредной пищи;
• патологии желчевыводящих путей;
• инфекционные заболевания, заражение организма паразитами;
• дисфункции поджелудочной железы и болезни органов брюшины, требующие хирургического вмешательства;
• пищевые отравления;
• хирургические вмешательства на органах ЖКТ.

Одним из факторов риска является употребление алкоголя и вредной пищи

Все факторы, которые провоцируют развитие патологических изменений в тканях поджелудочной железы, делятся на три основных категории (алиментарные, обтурационные, рефлюксные), так как механизм развития в каждом случае немного отличается друг от друга.

Таблица 1. Факторы развития панкреонекроза

Наиболее распространенная причина панкреонекроза – злоупотребление жирными блюдами и обильными дозами алкоголя, поэтому большинство случаев данного заболевания приходятся на праздничные дни