Столбняк у человека

Столбняк у взрослых

Развиваясь у взрослого человека, столбняк может носить как местный, так и генерализованный характер, но в целом симптоматика сводится к стойкому длительному напряжению мускулатуры, начинающемуся с области попадания столбнячных палочек в организм, далее распространяющемуся на жевательные и мимические мышцы, затем на все остальные мышечные группы. Такие проявления – следствие первоочередного поражения нервных стволов и блокирования нервных импульсов на уровне вставочных нейронов, из-за чего развивается непрерывное раздражение мышечных волокон, поддерживающее их в постоянном тонусе. Спастическое напряжение мускулатуры будет начинаться с зоны влияния черепно-мозговых нервов и далее распространяться на периферические отделы нервной системы. Далее присоединяется судорожный синдром, интенсивность и частота которого зависит от степени тяжести столбняка. При легком течении столбняк может приводить к развитию так называемых локальных судорог, не затрагивающих всю мускулатуру и возникающих один-два раза в день. Но при более тяжелом развитии болезни судороги учащаются, при крайне тяжелой клинической картине одна судорога может перетекать в другую, не давая пациенту даже легкой передышки, выгибая его тело дугообразно в дорсальном направлении, предельно выпрямляя ноги и максимально сгибая руки в локтевых суставах.

Тяжело протекающий столбняк приводит к такому напряжению мышц лица и шеи, что пациент не может разжать зубы, не способен глотать даже воду, хотя из-за проливных потов страдает жаждой и при малейшей возможности охотно пьет. Описаны случаи, когда тонус мышц достигал такой силы, что затруднительными были даже внутримышечные инъекции. У пациентов затруднено дыхание, поскольку межреберные мышцы и диафрагма, совершающие в норме дыхательные движения, также предельно напряжены и полноценно выполнять свои функции не могут.

В продромальном периоде столбняк может проявляться незначительным или умеренным напряжением мягких тканей в зоне первичной раны, субфебрильной температурой, расстройствами сна и снижением аппетита, что могло бы вызвать тревогу и стать поводом раннего обращения к специалисту, но такое случается редко, обычно столь мало выраженная симптоматика не настораживает пациента.

Риск инфицирования столбнячной палочкой выше у мужской части населения, что связано с более частыми профессиональными и бытовыми травмами, множеством опасных в плане мелкого травматизма увлечений, таких как охота, рыбалка, а также спортивных хобби, сопряженных с повреждениями кожи и контактами с почвой, к примеру, футбол. Женщинам столбняк чаще всего угрожает при родах в антисанитарных условиях и абортах вне лечебных учреждений.

Поскольку споры столбнячных бацилл находятся преимущественно в почве, то становится понятным, что контакт с возбудителем и развитие болезни в сельской местности более вероятны, что подтверждается статистически.

Обычно диагностика столбняка у взрослых сложностей не вызывает из-за множества характерных проявлений, но в части случаев симптомы нужно дифференцировать с бешенством, эпилептическими приступами. Клиническая картина также может иметь сходство с менингитом или энцефалитом, рядом психических нарушений, также приходится исключать отравление стрихнином.

Бактериологическое исследование для выделения столбнячных палочек обычно не проводится, поскольку столбняк имеет достаточно специфические признаки, не нуждающиеся в подтверждении. К тому же выявить возбудителя можно только в первичной ране (за исключением септических форм болезни), а она зачастую успевает зажить до госпитализации. При необходимости обнаружить столбнячный экзотоксин, материал из раны больного после определенной обработки вводят лабораторным животным (мышам). Проба считается положительной, если у подопытных мышей развивается столбняк.

Лекарства

Фото: qualitysolutionsnow.com

Для купирования судорожного синдрома используется диазепам (седуксен, реланиум). Данный препарат оказывает седативное, снотворное, противосудорожное и центральное миорелаксирующее действия

Кроме того, диазепам способствует повышению порога болевой чувствительности, что также немаловажно в лечении столбняка. Во время судорожного приступа диазепам вводится внутривенно или внутримышечно, после купирования приступа данный препарат может использоваться в форме таблеток

Препарат противопоказан при почечной и печеночной недостаточностях, миастении, остром приступе глаукомы, в период беременности (1 триместр) лактации.

Использование миорелаксантов позволяет уменьшить тоническое напряжение скелетных мышц. В тяжелых случаях используются курареподобные миорелаксанты, например, панкуроний. Данные средства достигают своего эффекта за счет блокады нервно-мышечного синапса, в результате чего происходит расслабление скелетных мышц.

Аминазин – нейролептик, обладающий антипсихотическим, седативным и противорвотным действиями. Данный препарат устраняет психомоторное возбуждение, снижает ощущение тревоги, беспокойство, снижает двигательную активность. При столбняке может использоваться при прогрессировании процесса, когда наблюдается помрачнение сознания (появляются галлюцинации и бред).

Распространённость и уровень заболеваемости

Зарегистрированные случаи заболевания столбняком (1990—2004). От большого уровня заболеваемости (тёмно-красный) до нескольких случаев (светло-жёлтый) (серый — нет данных).

Столбняк встречается во всех регионах земного шара, но частота заболеваемости и процент летальных исходов возрастает по мере приближения к экватору. Наибольшее распространение столбняк имеет в странах с жарким и влажным климатом, в местностях, где отсутствуют или слабо применяются средства дезинфекции, профилактические прививки и вообще медицинская помощь — то есть в бедных и слаборазвитых странах Африки, Азии и Латинской Америки. Однако и в развитых государствах столбняк ежегодно уносит тысячи жизней.

В странах с невыраженной сменой сезонов (тропики и субтропики) заболевание встречается круглогодично, в странах с умеренным климатом имеет ярко выраженный сезонный характер (конец весны — начало осени).

Частота заболевания — 10—50 случаев на 100 000 населения в развивающихся странах и 0,1—0,6 в странах с обязательной иммунопрофилактикой.

80 % случаев столбняка приходится на новорождённых (при инфицировании через пуповину), а также на мальчиков до 15 лет из-за их повышенного травматизма. Среди взрослых около 60 % случаев столбняка приходится на лиц пожилого возраста. Наибольший процент заболевших и умерших наблюдается в сельской местности.

Летальность при заболевании столбняком очень высока (выше только у бешенства и у легочной чумы). При применении современных методов лечения умирает 17—25 % заболевших, снизить эти цифры в настоящее время не удаётся из-за развития осложнений, таких как пневмония, сепсис и паралич сердца, вызываемый токсином бактерий. В регионах, где отсутствуют профилактические прививки и квалифицированная медпомощь, смертность около 80 %. Смертность у новорождённых достигает 95 %.

В мире зарегистрировано около 61 000 смертей в 2010 году. Однако, учитывая возможность большого количества незарегистрированных случаев и невыраженных форм болезни (особенно у новорождённых), общие потери от столбняка на планете можно оценить в 350—400 тысяч человек ежегодно.

Возбудитель столбняка

Столбняк вызывает подвижная грамположительная бацилла, обитающая в среде, лишенной кислорода, то есть, являющаяся облигатным анаэробом. Относительно крупная, длиной до 12 мкм, палочковидной формы, способна образовывать эндоспоры, накапливающиеся на терминальном участке, из-за чего бактерия напоминает барабанную палочку. Имеет до двух десятков жгутиков, обеспечивающих микробу подвижность. Полное название – Clostridium tetani, поэтому бактерию, вызывающую столбняк, правильней называть столбнячным клостридием.

Возбудитель столбняка при обычных обстоятельствах обитает в содержимом кишечника и никакого вреда человеку не причиняет, то есть, входит в набор бактерий, составляющих нормальную микрофлору кишечника. Выделяясь с испражнениями наружу, вегетативные формы выживают недолго, однако они образуют эндоспоры, которые весьма устойчивы к температурному, кислотному, ультрафиолетовому, денатурирующему воздействию, высушиванию и способны сохранять болезнетворные способности до сотни лет. Чтобы развился столбняк, споры должны оказаться в комфортной (анаэробной, с температурой около 37°С) среде – тканях животного или человека, где они прорастают, превращаясь в патогенную столбнячную палочку. Начинается быстрое размножение возбудителя, который продуцирует один из самых мощных токсинов – столбнячный, состоящий из двух фракций, пептидных цепей тетаноспазмина и тетанолизина.

Тетаноспазмин имеет тропность к миелину нервных волокон, фиксируется на оболочках нервных стволов, вызывая прерывание нервного импульса на уровне вставочных нейронов рефлекторной дуги. Это приводит к тому, что нервные импульсы поступают к мышечным волокнам поперечнополосатой и гладкой мускулатуры без должной координации, хаотично, вследствие чего мышцы постоянно находятся в состоянии тонического напряжения, возникают судороги. Под действием тетаноспазмина происходит избыточное возбуждение коры и ретикулярных структур головного мозга, страдает дыхательный центр. Тетанолизин действует как гемолитический яд, то есть, провоцирует разрушение эритроцитов, что приводит к нарушению реологических параметров крови, тканевой гипоксии.

Антигенные свойства у возбудителя столбняка двоякие: он вырабатывает специфичный для группы О-антиген и специфичный для типа Н-антиген с подразделением на десять сероваров.

Патогенные свойства столбнячной палочки проявляются при ее попадании на раневые поверхности, лишенные доступа кислорода, столбняк может развиться даже при инфицировании крохотной ранки, оставленной занозой. Входными воротами могут стать ткани, поврежденные в результате обморожения или ожога, также очень опасны проникающие раны с глубоким узким каналом. Столбняк может развиться как осложнение при родах, при этом опасности подвергаются как роженица, так и новорожденный. Определенную опасность представляют глубокие поражения тканей при гангрене или абсцессе, трофических язвах и пролежнях. Известны случаи, когда столбняк возникал после оперативных вмешательств, внутримышечных инъекций и даже вследствие электротравмы. Но в ряде случаев определить причину, из-за которой развился столбняк, не удается, обычно так случается из-за заживления первичной ранки к моменту развития проявлений болезни.

Столбняк известен как инфекция военного времени, поскольку осколочные и пулевые повреждения, имеющие длинный узкий раневой канал, создают идеальные условия для прорастания в них спор, размножения столбнячной палочки и развития болезни. Резкое увеличение травм, в том числе проникающих с повреждением кишечника, еще больше усугубляют риск развития столбняка во время военных действий, приводят к развитию более тяжелых осложнений, в том числе асфиксии, тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда, сепсиса.

Пути заражения

Возбудитель приобретает патогенные свойства только при попадании на повреждённые ткани живого организма, лишённые доступа кислорода. Особенно опасны колотые или имеющие глубокие карманы раны, где создаются условия анаэробиоза.

Заболевание может развиться при глубоких ранениях и повреждениях кожи и слизистых оболочек, ожогах и обморожениях, при родах, у новорожденных через пуповину, обрезанную нестерильным инструментом, а также при некоторых воспалительных заболеваниях, при которых создаётся контакт очага воспаления с окружающей средой (гангрена, абсцессы, язвы, пролежни и т. д.).
Частой причиной заражения бывают микротравмы нижних конечностей — ранения, уколы острыми предметами, колючками, даже занозы. Так, отец известного русского поэта В. В. Маяковского заразился столбняком через царапину, оставленную иголкой.[значимость факта?][источник не указан 156 дней]

Также заболевание может быть вызвано укусами ядовитых животных, пауков (из пауков опасен род )[источник не указан 1115 дней] и пр.

Причины столбняка

Уровень ежегодной заболеваемости существенно зависит от соотношения вакцинированных и непривитых лиц, а также от проведения экстренной профилактики и достигает в развивающихся странах от 10 до 50 случаев на 100 000 населения. В развитых странах, где массовая вакцинация начата с 1950-х годов, заболеваемость почти на 2 порядка ниже. В мире 80% заболевших приходится на новорожденных (так называемый пупочный столбняк), инфицируемых при перевязке пуповины нестерильным инструментом. Столбняк военного времени связан с обширными ранениями. В обычных условиях входными воротами инфекции являются не тяжелые раны и ожоги, а мелкие бытовые травмы (проколы, ссадины и т. п.). Больные эпидемиологической опасности не представляют. Попадание экзотоксина в желудочно-кишечный тракт не приводит к развитию болезни.

Споры столбнячной палочки, попадая в благоприятные анаэробные условия через дефекты кожных покровов, прорастают в вегетативные формы и выделяют экзотоксин, относящийся к высокомолекулярным протеинам. Экзотоксин состоит из трех фракций (тетаноспазмин, тетаногемолизин и протеин, усиливающий синтез ацетилхолина). Основным и наиболее мощным по своему действию считается нейротоксин – тетаноспазмин. Токсин гематогенным, лимфогенным и периневральным путями распространяется по организму и прочно фиксируется в нервной ткани. Токсин избирательно блокирует тормозящее действие вставочных нейронов на мотонейроны, нарушая координацию эфферентных рефлекторных дуг. Импульсы, спонтанно возникающие в мотонейронах, беспрепятственно проводятся к поперечно-полосатым мышцам, обусловливая их тоническое напряжение.

Судорожные сокращения мышц провоцируются афферентной импульсацией от тактильных, слуховых, обонятельных и других рецепторов. Длительные сокращения мышц приводят к развитию гипертермии и большим энерготратам, способствующим развитию метаболического ацидоза. Ацидоз усугубляется дыхательной недостаточностью, вызываемой уменьшением минутного объема вентиляции легких за счет тонического напряжения диафрагмальных и межреберных мышц. Блокада нейронов ретикулярной формации ствола мозга способствует торможению парасимпатической нервной системы и может также приводить к поражению дыхательного и сосудодвигательного центров, с возможной остановкой дыхания и сердечной деятельности. От глубины и распространенности поражения нервной системы зависит тяжесть заболевания, органных нарушений, а также прогноз заболевания.

Профилактика столбняка

Профилактика столбняка – это прежде всего вакцинация, которая проводится в определенные периоды (согласно календарю прививок). Вакцинирование существенно снижает вероятность заболеть столбняком, и даже при проникновении возбудителя в организм есть вероятность, что болезнь будет носить местный характер или протекать в легкой, неопасной форме.

Вакцина от столбняка и принцип ее действия

Вакцина от столбняка представляет собой препарат, содержащий анатоксин – обезвреженное вещество, которое выделяют попадающие в организм бактерии, и которое и становится причиной поражения нервной системы

Важно понимать, что человек, переболевший столбняком, не получает иммунитета против данной болезни, поскольку токсина, вырабатываемого в ходе размножения столбнячной палочки, недостаточно для выработки антител. Поэтому для прививки используется анатоксин, избавленный от негативного влияния на организм, но в дозе, достаточной для формирования иммунитета

Прививка от столбняка: когда делают

Профилактика столбняка начинается еще в детстве, когда в три месяца ребенок получает первую дозу столбнячного анатоксина. Обычно он входит в состав АКДС, однако прививка от столбняка может быть выполнена и другим препаратом – все зависит от того, какая прививка от столбняка рекомендована в медицинском учреждении. После первой вакцинации через 45 дней вводится вторая доза, а еще через 45 дней – третья. Ревакцинация после третьей дозы должна быть проведена через год после укола от столбняка.

Вместо АКДС сегодня предлагают комплексные вакцины, которые во многих случаях легче переносятся детьми (Инфантрикс Гекса или Пентаксим). Но прививки с помощью данных вакцин, как правило, платные. В отличие от АКДС, которая ставится бесплатно в детской поликлинике, к которой относится ребенок.

Перед прививкой необходимо сдать анализ мочи и крови, чтобы убедиться, что у ребенка нет скрытых воспалений или иных проблем со здоровьем. Также необходимо посетить своего педиатра, чтобы получить разрешение на прививку. Если ребенок болел, то прививку можно ставить не ранее, чем через две недели после полного выздоровления.

Для того, чтобы поддерживать иммунитет против столбняка, согласно календарю прививок, ревакцинацию ребенку потребуется повторить в 7 лет и в 14 лет. Во взрослом возрасте прививка от столбняка на основе столбнячного анатоксина вводится каждые 10 лет.

В последние годы некоторую популярность приобретает мнение, что прививки ребенку ставить не нужно, поскольку вероятность заразиться многими заболеваниями ничтожно мала

Важно понимать, что вероятность заразиться стала мала именно в связи с тем, что подавляющее большинство людей в нашей стране и во многих цивилизованных странах привито. Кроме того, столбняк – заболевание, с которым человек, а особенно ребенок, может столкнуться в любой момент. Ведь возбудитель столбняка способен сохранить свою жизнеспособность, находясь в почве, в течение 100 лет

Ведь возбудитель столбняка способен сохранить свою жизнеспособность, находясь в почве, в течение 100 лет.

Побочные реакции после прививки от столбняка

Хотя в состав вакцины для прививки от столбняка входит обезвреженный токсин, определенная побочная реакция на попадание его в организм неизбежна. Более того, укол от столбняка входит в число прививок, которые чаще всего вызывают побочные реакции. Можно выделить «нормальные» и тяжелые побочные проявления после прививки от столбняка.

«Нормальными» проявлениями считаются локальное покраснение в месте укола от столбняка, сопровождающееся появлением отека и болезненного ощущения. У многих вакцинированных после прививки от столбняка повышается температура тела и изменяются реакции нервной системы (одни пациенты отмечают ощущение заторможенности, другие, наоборот, более возбудимы, чем обычно). Часты после укола от столбняка и желудочно-кишечные реакции: рвота, диарея, отказ от еды.

Если у человека, получившего дозу вакцины от столбняка, присутствует сильная головная боль, слишком сильный отек в месте укола от столбняка, можно говорить о тяжелой реакции. Возможны и неврологические проявления в виде судорог и кратковременного нарушения сознания, однако эти случаи после прививки от столбняка являются крайне редкими. Тяжелые реакции являются рекомендацией к прекращению курса вакцины от столбняка.

Столбняк представляет собой достаточно опасное заболевание, которое не исключено даже у тех, кто проходил курсы вакцинации

Поэтому при любой травме необходимо соблюдать меры предосторожности и правила обработки ран, а при подозрениях на проникновение бактерии в организм незамедлительно обращаться за помощью в медицинское учреждение

Профилактика столбняка

Столбняк – крайне опасная и чреватая множеством осложнений инфекция с высокой летальностью, встречающаяся повсеместно, поэтому профилактические мероприятия приобретают огромное значение.

Направленность неспецифической профилактики столбняка – это снижение травматизма (бытового, уличного, производственного, спортивного, связанного с отдыхом и развлечениями)

Разумеется, искоренить травмы, особенно мелкие и на первый взгляд несущественные, невозможно, поэтому важно повышать осведомленность населения об опасности инфицированных повреждений кожных покровов и возможных последствиях. Такие знания будут способствовать сознательному отношению к возможностям современной специфической профилактики столбняка, а также будут побуждать людей обращаться при травмах в лечебные учреждения для тщательной обработки и санации кожных повреждений

Столбняк в наиболее тяжелых формах развивается при абортах и родах вне лечебного учреждения, такие сведения тоже должны распространяться широко, причем исходить от авторитетных специалистов-медиков и сотрудников СМИ.

Для предупреждения этой крайне опасной инфекции используется как плановая иммунизация, так и экстренная профилактика столбняка. В плановом порядке иммунизацию осуществляют с помощью комплексной вакцины АКДС, в дальнейшем – ассоциированными средствами АДС (АДС-М), или моновакциной АС, вследствие чего иммунная защита сформируется примерно на 10-летний срок. Это значит, что при попадании столбнячного экзотоксина в организм привитого человека, его защитные механизмы в короткие сроки выработают антитоксины и инактивируют столбнячный яд. Столбняк может развиваться и у привитых лиц, но будет протекать в легкой или местной форме, менее грозной для здоровья и жизни пациента.

Если человек получает травму, то ему показана экстренная профилактика столбняка, масштабность которой зависит от наличия или отсутствия вакцинации в прошлом. Срочные мероприятия включают тщательную хирургическую обработку раневого дефекта, введение противостолбнячной сыворотки и (или) анатоксина, а также экстренную ревакцинацию у пациентов, которые были привиты ранее.

Большое значение в предупреждении столбняка имеет просветительская работа, цель которой – донести до населения опасность самой инфекции и необходимость скорейшего обращения к специалисту при травмах с целью специфической профилактики.

Пациент, у которого развился столбняк, для окружающих не опасен, поэтому какие-либо мероприятия в очаге не проводятся. Главная цель эпидемиологического надзора – это контроль плановой вакцинации и соблюдения графиков ее проведения, оценка рисков инфицирования, анализ длительности сохранения иммунной защиты.

Больной, у которого был пролечен столбняк, должен оставаться под диспансерным наблюдением до двух лет, но не менее срока, необходимого для полной реабилитации пациента.

Столбняк – какой врач поможет? При наличии или подозрении на столбняк следует незамедлительно обратиться за консультацией к таким врачам как инфекционист, хирург.

Клиническая картина

Общий (генерализованный) столбняк

Тризм и risus sardonicus у пациента, больного столбняком.

Различают 4 периода болезни: инкубационный, начальный, разгара и выздоровления.

Инкубационный период при столбняке составляет обычно около 8 дней, но может длиться до нескольких месяцев. При генерализации процесса, чем более удалён очаг инфекции от ЦНС, тем продолжительнее инкубационный период. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание.

Инкубационный период столбняка новорождённых в среднем от 5 до 14 дней, иногда от нескольких часов до 7 дней.

Заболеванию могут предшествовать головная боль, раздражительность, потливость, напряжение и подергивание мышц в районе раны. Непосредственно перед началом болезни отмечаются озноб, бессонница, зевота, боли в горле при глотании, боли в спине, потеря аппетита. Однако инкубационный период может протекать бессимптомно.

Начальный период продолжается до 2 дней. Наиболее ранний симптом — появление тупых тянущих болей в области входных ворот инфекции, где к этому времени может наблюдаться полное заживление раны. Практически одновременно или спустя 1—2 дня появляется тризм — напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, что затрудняет открывание рта. В тяжёлых случаях зубы крепко стиснуты и открыть рот невозможно.

Период разгара болезни продолжается в среднем 8—12 дней, в тяжёлых случаях до 2—3 недель. Его длительность зависит от своевременности обращения к врачу, ранних сроков начала лечения, наличия прививок в период, предшествующий заболеванию.

Развивается тоническое сокращение жевательных мышц (тризм) и судороги мимических мышц, вследствие чего у больного появляется сардоническая улыбка лат. risus sardonicus: брови подняты, рот растянут в ширину, углы его опущены, лицо выражает одновременно улыбку и плач. Далее развивается клиническая картина с вовлечением мускулатуры спины и конечностей («опистотонус»).

Возникает затруднение глотания из-за спазма мышц глотки и болезненная ригидность (напряжение) мышц затылка. Ригидность распространяется в нисходящем порядке, захватывая мышцы шеи, спины, живота и конечностей. Появляется напряжение мышц конечностей, живота, который становится твёрдым как доска. Иногда наступает полная скованность туловища и конечностей, за исключением кистей и стоп.

Возникают болезненные судороги, вначале ограниченные, а затем распространяющиеся на большие группы мышц, которые длятся от нескольких секунд до нескольких минут. В лёгких случаях судороги возникают несколько раз в сутки, в тяжелых — длятся почти непрерывно.

Судороги появляются спонтанно или при незначительных раздражениях (прикосновение, свет, голос). Во время судорог лицо больного покрывается крупными каплями пота, делается одутловатым, синеет, выражает страдание, боль. В зависимости от напряжения той или иной мышечной группы тело больного может принимать самые причудливые позы. Больной выгибается на постели в дугообразное положение, опираясь только пятками и затылком (опистотонус). Все мышцы настолько напряжены, что можно видеть их контуры. Ноги вытянуты в струну, руки согнуты в локтях, кулаки сжаты.

Некоторые больные предпочитают лежать на животе, при этом их ноги, руки и голова не касаются постели. Больные испытывают страх, скрежещут зубами, кричат и стонут от боли. В период между судорогами расслабления мышц не происходит. Сознание обычно сохранено. Больные обильно потеют. Возникает стойкая бессонница. Наблюдаются апноэ, цианоз, асфиксия.

Спазмы мышц приводят к затруднению или полному прекращению функций дыхания, глотания, дефекации и мочеиспускания, расстройству кровообращения и развитию застойных явлений во внутренних органах, резкому усилению обмена веществ, нарушению сердечной деятельности. Температура поднимается до 41—42 °C.

Период выздоровления характеризуется медленным, постепенным снижением силы и количества судорог и напряжения мышц. Может продолжаться до 2 месяцев. Этот период особенно опасен развитием различных осложнений.