Консервативные и хирургические методы лечения кератоконуса

Основные симптомы и признаки заболевания

Ярко выраженные характерные признаки кератоконуса становятся заметными только при запущенности процесса. Заметить развитие патологии на начальном этапе довольно сложно, так как отмечается полное отсутствие болевых ощущений.

На ранней стадии развития проблема проявляется постепенным снижением общей остроты зрения и нарушением рефракции. По мере развития патологии при отсутствии ее диагностирования и лечения, автоматически присоединяются такие симптомы, как:

• Нечеткость в очертании предметов;
• Постоянное двоение картинки;
• Развитие ночной слепоты и боязнь света;
• Повышенная усталость глаз.

Наличие данной зрительной патологии можно проверить дома в обычных бытовых условиях. На листе черной бумаги нужно нанести белесую точку. Если у человека отмечается кератоконус, вместо одной точки он будет лицезреть несколько. Чем более запущенной является проблема, тем большее количество белесых точек проявляется.

Нарушение зрения такого плана протекает по-разному. Временные периоды обострения могут сменяться полной ремиссией. Человек на протяжении своей жизни меняет большое количество очков или контактных линз.

Также нестабильностью характеризуется и само качество зрения. Больной может видеть лучше и хуже, вне зависимости от осознанных факторов.

Возможности и прогнозы в лечении

В последнее десятилетие в связи с ухудшением экологической обстановки наблюдается увеличение заболеваемости кератоконусом. В запущенных случаях в исходе кератоконуса происходит перфорация роговицы, которая при отсутствии лечения может привести к потере глаза. Диагностика кератоконуса на ранних стадиях сложна и требует применения специального оборудования, поэтому при наличии подозрения на кератоконус, появлении астигматизма, требуется проведение обследования в современно оборудованной клинике.

На самых ранних сроках развития заболевания в качестве лечения показано ношение жёстких контактных линз, которые достаточно хорошо корректируют зрение, кроме того, выступают в роли каркаса, сдерживающего прогрессирование кератоконуса. Однако не все пациенты с кератоконусом могут переносить коррекцию жесткими контактными линзами. Причин может быть много: аллергические заболевания, недостаток слезы, раздражение и боли в глазу при надевании контактной линзы, невозможность подбора адекватной коррекции, отек роговицы и, в конце концов, нежелание самого пациента.

Специалистами клиники «Новый взгляд» был разработан уникальный комплекс диагностических и хирургических мероприятий для пациентов с различными стадиями кератоконуса:

• диагностика кератоконуса (разработан оптимальный набор современных диагностических методик, которые позволяют четко выявить наличие начального кератоконуса, включающий компьютерную топографию роговицы, ультразвуковую пахиметрию минимум в 5-ти различных точках роговицы для определения ее толщины, а также тщательный осмотр роговицы в щелевую лампу);
• эксимерлазерная хирургия начального кератоконуса (ФРК+ФТК, этот разработанный нами уникальный метод был удостоен патента РФ);
• кросслинкинг (новый современный метод, позволяющий укрепить роговицу);
• кераринг (имплантация роговичных колец);
• кератопластика (сквозная пересадка роговицы).

В отличие от обычных рефракционных эксимерлазерных процедур (ФРК, ЛАСИК), операция ФРК+ФТК имеет своей целью не только устранить патологию рефракции, но и оказать терапевтическое, лечебное действие на патологически измененную роговицу.

Таким образом, своевременное проведение эксимерлазерной операции ФРК+ФТК при начальном кератоконусе позволяет:

• получить высокую остроту зрения и избавиться от близорукости и астигматизма,
• предотвратить дальнейшее прогрессирование кератоконуса,
• отсрочить или предотвратить проведение сквозной кератопластики.

При существенной потере толщины роговицы эксимерлазерная хирургия не может быть проведена и тогда остается один выход – сквозная пересадка роговицы (кератопластика). Мы имеем большой опыт в проведении этого радикального метода, однако с ним сопряжен ряд вопросов – юридического плана и в отношении донорской роговицы, в связи с чем операция проводится в крайних случаях.

Уже несколько лет в России с успехом применяется кросслинкинг (в мировой практике – с 2004 года). Этот метод лечения, применяющийся как на начальной стадии, так и в далеко зашедших случаях, позволяет воздействовать на прочность роговицы, тем самым дает возможность…

• остановить или существенно замедлить дальнейшее прогрессирование кератоконуса,
• отсрочить и, возможно, проведение сквозной кератопластики.

Этот метод лечения кератоконуса может выполняться в качестве подготовки к другим видам операций. К сожалению, кросслинкинг проводится только с целью терапевтического эффекта и не приводит к значительному повышению качества зрения (возможно улучшение лишь на 1-2 строчки, вследствие уплощения роговицы), поэтому при наличии достаточной толщины роговицы зрение может быть восстановлено с помощью операции ФРК+ФТК, а при ее недостаточности, когда кератоконус перешел уже в развитую стадию, рассматривается имплантация интрастромальных колец – кераринг (операции проводятся д.м.н. Евгенией Аркадьевной Каспаровой и ведущим офтальмохирургом Е.В.Шестых).

При кераринге в роговицу имплантируются полукольца, которые за счет выправления деформации роговицы (растягивают и уплощают ее центральную зону) влияют на качество зрения, кроме того, в некоторых случаях повышается прочность роговицы. Кераринг дает возможность повысить остроту зрения и уменьшить имеющиеся близорукость и астигматизм, улучшить посадку жестких или мягких контактных линз (если это необходимо).

Каждому пациенту, обратившемуся в нашу клинику, после тщательной диагностики подбирается оптимальная индивидуальная программа лечения кератоконуса с использованием всех возможных современных методик, позволяющих добиться максимального эффекта.

Симптомы и стадии заболевания

На первых этапах заболевания пациенты редко жалуются и обращаются к врачу. Чаще всего симптомы схожи с различными другими заболеваниями органов зрения, такими как близорукость и астигматизм. Самыми распространёнными являются следующие проявления:

• диплопия или двоение зрения, которая особенно заметна, если рассматривать объекты на светлом фоне;
• снижение остроты зрения по мере прогрессирования заболевания;
• вокруг источников света создаются своеобразные круги рассеяния;
• сухость глаз, частое моргание не снижает проявление неприятных симптомов;
• снижение остроты зрения и частая смена очков из-за постоянного прогрессирования заболевания;
• роговица глаза выпячивается;
• усталость глаз, особенно при работе с компьютером;
• засветы вокруг предметов в тёмное время суток.

Существует несколько классификаций кератоконуса, но самой распространённой из них является предложенная в 1961 году офтальмологом Марком Амслером. Он выделил несколько стадий, которые характеризуются определёнными симптомами.

Таблица о степенях развития патологии

Кольцо Флейшера — это характерный симптом кератоконуса

Во время компьютерной диагностики могут наблюдаться следующие виды кератоконуса, различающиеся по форме изменённой роговицы:

• атипичный низковершинный;
• атипичный пикообразный;
• островершинный;
• пикообразный;
• туповершинный;
• низковершинный.

Стадии кератоконуса: 1, 2, 3 и 4 степени болезни

Известна далеко не одна классификация данной болезни, каждая из которых создавалась с учетом задач, стоявших перед исследователями.

Самой актуальной и получившей наиболее широкое распространение является классификация Амслера, которую автор предложил еще в 1961 году. Он описал 4 стадии кератоконуса, дал им характеристику и провел их разграничение, используя весь имеющийся в те времена арсенал исследовательских методов.

Помимо этого, Амслер впервые заговорил о типах данной патологии, а также установил взаимосвязь методов реабилитации от степени кератоконуса. В 2010 году указанная классификация была дополнена Т.Д. Абуговой на основе биомикроскопических данных.

Характерным для кератоконуса 1 степени является хорошая визуализация нервных волокон в центральной зоне. Там же определяется участок «разрежения» соединительнотканной основы и изменение формы клеток. При данной степени отмечается неправильный астигматизм, который корригируется цилиндрическими линзами. При этом острота зрения составляет 1,0 – 0,5.

Астигматизм при кератоконусе 2-й степени также подвергается коррекции, однако он более выражен. Острота зрения в данном случае 0,4 – 0,1. Плюс, помимо симптомов 1 степени, обнаруживаются так называемые линии кератоконуса (другое название – стрии Вогта) и появляются признаки начинающейся деформации роговицы.

3-я степень кератоконуса характеризуется истончением роговицы с появлением ее конусовидной деформации. Кроме того, развивается помутнение боуменовой мембраны.

При 4 степени кератоконуса имеет место дальнейшее развитие помутнения, а также появление грубых нарушений десцеметовой мембраны, а истончение роговицы становится более выраженным. Также выражена и коническая деформация. Острота зрения держится на уровне 0,02-0,01, не поддаваясь коррекции.

Существует и классификация, предложенная Ю. Б. Слонимским, согласно которой выделяют дохирургическую стадию заболевания, когда операция не показана, хирургическую, при которой необходимо оперировать и терминальную, при которой операция еще возможна, но сроки ее упущены.

Основываясь на еще одно классификации по своей форме данное заболевание делится на 6 типов: островершинный кератоконус, туповершинный вариант, пикообразный тип, низковершинная форма, а также атипичный низковершинный и атипичный пикообразный виды. Все эти геометрические типы можно определить при компьютерном анализе топографии роговицы.

Лечение кератоконуса

Медикаментозная терапия

АТФЭмоксипинаТропикамиднатрия хлорида

• антибактериальные капли – Флоксал, Тобрекс;
• негормональные противовоспалительные препараты – Наклоф, Диклоф, Индоколлир;
• гормональные лекарства, например, раствор дексаметазона – Максидекс;
• иммуномодуляторы (лейкинферон, нуклеинат натрия) и антиоксиданты;
• гипотензивные препараты – Кузимолол, Арутимол, Тимолол 1-2 раза в день.

магнитотерапии

Оперативное лечение

• Сквозная кератопластика – самый распространенный метод хирургического лечения, который заключается в пересадке роговицы. Собственная истонченная и ослабленная роговица удаляется, а на ее место вживляется донорская. Выздоровление наступает в 90% случаев. Но после операции некоторое время пациент вынужден носить контактные линзы для быстрого заживления.
• Эпикератофакия – частичная кератопластика, при которой снимают эпителиальный слой и приживляют на это место кусочек донорской роговицы линзообразной формы.
• Имплантация внутристромальных роговичных колец или их сегментов – еще один классический метод хирургического лечения кератоконуса, альтернатива кератопластике. В роговице по периферии делается небольшой надрез, в него имплантируются кольца из полиметилакрилата по обе стороны от зрачка. Эти кольца растягивают роговую оболочку, появляется постоянное давление наружу от конуса, и при этом он уплощается. Такую операцию можно проводить амбулаторно под местной анестезией.
• Термокератопластика – нанесение по периметру роговицы точечных аппликаций с помощью термокоагулятора. В результате этой процедуры можно добиться уплощения роговицы.
• Радиальная кератотомия – микрохирургическая коррекция зрения, которая проводится в амбулаторных условиях. Ее суть заключается в создании небольших надрезов, которые расходятся из центра и изменяют ее форму. Но этот метод при кератоконусе используется редко, поскольку существует вероятность повредить истонченную и ослабленную роговицу.

Народные средства при лечении кератоконуса

• Промывание и примочки отварами шалфея, ромашки и мать-и-мачехи снимут утомляемость, жжение и зуд в глазах.
• Чай из листьев эхинацеи пурпурной повышает работу иммунной системы.
• Мед и остальные продукты пчеловодства полезны при многих болезнях, в том числе и при кератоконусе. Их можно применять местно (мед и прополис), а также в виде водного раствора. Регулярное потребление в пищу повышает иммунитет и укрепляет организм.

Методика проведения

Сама методика проведения процедуры проста – она не требует от пациента предварительной, специальной подготовки, как и применения специальных обезболивающих препаратов и капель. Она проводится без контакта с медицинским инструментом, соответственно не травмируют глаза, не применяют перед ее проведением и каких-либо препаратов.

Независимо от применяемой аппаратуры – проведение диагностики не отличается в самом процессе. В самом начале стоит снять с глаз очки, если есть контактные линзы, удалить косметику. Далее пациента усаживают в удобной позе перед кератографом, фиксируют голову на подставке аппарата.

Проводится непосредственно сканирование роговицы глаза, которое по времени занимает пару минут – главное в этот момент не крутить головой, не двигать глазами для получения тонного результата диагностики.

Многие офтальмологические клиники используют самые разные для диагностики кератотопографические системы. Но чаще всего это:

• Приборы, построенные по принципу кольца Пласидо — позволяют оценить отдельно взятый круглой формы участок роговицы, но никак не конкретно взятой точки.
• Приборы, работающие по принципу сканирования оптической щели – проводят исследование с применением 2-х щелочных истопников света, направленные на роговицу под углом в 45 градусов. Они помогают оценить общее состояние прозрачного слоя в структуре глаза.
• Приборы, которые применяют в процессе проведения диагностики метод растровой фотографии – они помогают проецировать калиброванную сетку на роговицу. Именно это позволяет точные диагностические данные на экран монитора.

Другие заболевания из группы Болезни глаза и его придаточного аппарата:

Диагностические процедуры при кератоконусе

Как правило, на ранних этапах развития этого заболевания пациент жалуется на резкое ухудшение зрения. В процессе прогрессирования патологии во время медосмотра специалист обнаруживает помутнения боуменовой мембраны и выпячивание роговицы. Диагностика кератоконуса предполагает также проведение таких процедур, как:

• Скиаскопия. Ее выполняют для определения способности зрачка преломлять свет.
• Рефрактометрия. Такое обследование позволяет обнаружить астигматизм и миопию.
• Пахиметрия. Необходима, чтобы установить неравномерную толщину роговой оболочки.
• Биомикроскопия органа зрения. Данное исследование помогает обнаружить трещины на мембране, разрастания нервных окончаний в центре роговицы, помутнение, изменения клеток эпителия и дистрофию стромы.
• Офтальмоскопия. Такой осмотр проводят, чтобы оценить сосуды глазного дна, диск зрительного нерва и сетчатку.

Если остались какие-то сомнения, то для уточнения диагноза можно обратиться в межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова, чтобы провести компьютерную кератометрию. К этому методу исследования прибегают для точного определения степени астигматизма, преломляющей способности роговицы и толщины глазной оболочки. Еще может быть назначена компьютерная томография для установления величины конусовидного выпячивания.

К сожалению, во многих случаях выявление кератоконуса на самых ранних стадиях затруднено. Поэтому довольно часто при таком заболевании пациентов отправляют именно в МНТК им. Федорова.

Диагностические методы

Диагностика при кератоконусе должна быть комплексной. Начинают её со стандартных обследований: проявляют остроту зрения с помощью таблицы, проводят осмотр с помощью офтальмоскопа. В результате врач выясняет, что у пациента упало зрение и что в глазу намечаются дегенеративные изменения.

Дальнейшие исследования многочисленны: проверяют, насколько хорошо сохранилось периферийное зрение, проверяют, насколько сетчатка сохранила чувствительность, измеряют глазное давление, проводят томографию глаза. Основным исследованием считается выяснение топографии роговицы – по ней видно, что та истончена.

Дополнением могут выступать биохимические анализы, которые покажут, что в глазу происходит деформация, не обусловленная воспалительным процессом.

Симптомы истончения роговицы: особенности протекания скрытой формы

Основными симптомами патологии являются прогрессирующая близорукость и нерегулярный астигматизм. Болезнь часто протекает в скрытом виде, на протяжении нескольких лет человек может наблюдать небольшие сбои зрения. На начальных стадиях пациент замечает незначительное помутнение зрения и приходит к офтальмологу с просьбой назначить линзы или очки для чтения. В это время кератоконус схож по симптомам с другими дефектами рефракции глаз. С прогрессом болезни зрение быстро ухудшается. Острота падает на любых дистанциях, больной перестаёт различать предметы в сумеречном освещении.

В отдельных случаях один глаз видит лучше другого. Проявляется светобоязнь, зуд, при чтении человек прищуривается. Классическим симптомом кератоконуса считается появление «призрачных» форм в поле зрения. Возникает монокулярная полиопия (появление множества мнимых изображений). Она хорошо заметна на поле с высокой контрастностью, таком как точка света на тёмном фоне. Больной видит не один объект, а несколько, расположенных в хаотичном порядке. При взгляде на источник света человек отмечает полосатость и искажения, иногда появляются ритмично движущиеся пятна.

Проявления кератоконуса в зависимости от стадии — таблица

Что такое кератоконус

При заболевании патологические изменения происходят в тканях роговицы, под их влиянием она истончается, перестает держать нормальную сферическую форму и выдвигается вперед в виде конуса.

Первые признаки заболевания фиксируются у подростков до 16 лет, в редких случаях заболевание впервые возникает после 25 лет. Не выявлено зависимости от расовой или половой принадлежности, среди пожилых пациентов офтальмолога патологии практически не выявляется.

Деформация роговицы при кератоконусе связана с множеством биохимических изменений. Заболевание характеризуется уменьшением выработки коллагена и общего белка, фиксируется недостаточность ферментов, снижается антиоксидантная активность. Под влиянием всех этих изменений роговица теряет эластичность, легко подвергается растягиванию, в результате чего и принимает конусовидную форму.

Болезнь опасна снижением зрения и развитием астигматизма. И хотя дистрофия сетчатки никогда не приводит к полной утрате зрения, но может настолько ухудшить его, что человеку придется отказаться от привычной деятельности.

Причины возникновения

Учёные не пришли к единому мнению относительно причин, провоцирующих развитие кератоконуса. На этот счёт существуют 5 самых распространённых гипотез.

1. Наследственная (генетическая) гипотеза. Некоторые учёные считают, что болезни роговицы передаются на генетическом уровне и наследуются по аутосомно-доминантному типу. Ген, в котором возникает поломка, пока не найден, но по статистике у людей с синдромом Дауна роговица истончается чаще, чем у здоровых граждан. Некоторые исследователи полагают, что в основе кератоконуса может лежать наследственная ферментопатия. Она никак не проявляет себя в течение всей жизни или до определённого периода. Гормональная перестройка организма, резкое снижение иммунитета или серьёзное заболевание могут запустить патологические процессы, из-за чего в роговице начинают происходить изменения.
2. Обменная (эндокринная) гипотеза. При обследовании пациентов, страдающих кератоконусом, обнаруживается нарушение баланса между различными ферментами, которые содержатся в роговице и слёзной жидкости. В результате роговица оказывается недостаточно хорошо защищена от различных внешних воздействий, что приводит к развитию кератоконуса.
3. Иммунологическая гипотеза. Согласно этой теории, заболевание возникает вследствие снижения местного иммунитета роговицы. Она перестаёт в достаточном количестве синтезировать новые клетки и быстро истончается, что приводит к деформациям. Сторонники этой гипотезы подтверждают свои догадки тем фактом, что кератоконус часто возникает вместе с другими заболеваниями, характерными для сниженного иммунитета: аллергией, экземой, атопическим дерматитом, бронхиальной астмой и т. д.
4. Травматическая гипотеза. Кератоконус часто возникает у людей, которые носят неправильно подобранные контактные линзы или подвергаются постоянным травмам роговицы. Также это заболевание может возникнуть после операций в области глаз — к примеру, лазерной коррекции зрения.
5. Вирусная гипотеза. Исследования показывают, что среди людей, поражённых вирусом гепатита В, высок процент тех, кто страдает от истончения роговицы.

Ряд учёных связывает развитие кератоконуса также с психологическими факторами: сильными негативными эмоциями, стрессами, психотравмами. Однако эта теория, как и многие другие предположения, пока существует лишь на уровне предположений.

Люди с синдромом Дауна часто страдают кератоконусом, из-за чего ученые предполагают генетическую природу этого заболевания

Таким образом, в группе риска находятся:

• люди, страдающие генетическими заболеваниями (синдром голубых склер, амавроз Лебера, болезнь Элерса-Данлоса и т. д.);
• пациенты с обменными нарушениями и неправильным функционированием внутренних органов;
• люди со сниженным иммунитетом;
• пациенты, страдающие болезнями роговицы;
• граждане, которые носят неудобные контактные линзы.

Кроме того, жители юга и горных областей болеют кератоконусом чаще обитателей северных регионов, поскольку получают повышенную дозу ультрафиолетового облучения.

Заключение

Кератоконус — это заболевание, которое при своевременном лечении имеет благоприятный исход. Ни в коем случае не стоит заниматься самолечением, т.к. при бесконтрольном приеме лекарственных средств состояние пациента может ухудшиться.

Именно поэтому ни в коем случае не стоит тянуть с походом к офтальмологу при первых нарушениях зрения.

Автор статьи: Дмитрий Палыч Войтенко

Офтальмолог
Врач с более чем десятилетним стажем. Проводит лечение таких заболеваний глаз как: близорукость, астигматизм, блефарит, дегенерация сетчатки. Также оказывает помощь по изъятию инородного тела из глаза.

Комментарии для сайта Cackle