Синдром байуотерса

Терапия в лечебном учреждении

Лечение краш-синдрома комплексное, включает в себя противошоковую и реанимационную терапию.

Во-первых, при лечении уменьшают развитие токсинов, нормализуют работу сердечно-сосудистой системы, улучшают циркуляцию крови, восстанавливают функцию почек.

В наиболее тяжелых случаях осуществляют противошоковую терапию, также большую роль отводят обезболиванию. Во-вторых, проводят интенсивное лечение ран и ссадин при помощи антисептических и дегидратирующих средств, параллельно применяют антибактериальную терапию.

Хирургическое вмешательство требуется в тех случаях, когда серьезно нарушена микроциркуляция крови, необходимо убрать косные обломки и инородные тела в тканях и пр.

Операция помогает наладить кровоток, убрать сдавливание тканей, а также на участки, где имеется оголенная кость, наложить ткани. Некоторые случаи предполагают ампутацию конечностей, пластику тканей и пр.

В период выздоровления пациента необходимо пройти реабилитационно-восстановительный период, который включает в себя специальные упражнения, физиопроцедуры, санаторно-курортное лечение. Помимо этого, пострадавшие нуждаются в последующем длительном наблюдении.

Тактика лечения синдрома длительного сдавливания во многом зависит от степени поражения и общего состояния больного.

История[править | править код]

Одно из первых описаний синдрома сделал французский хирург Кеню (Е. Quenu, 1918) во время Первой мировой войны: «Один французский офицер находился в убежище, когда в него попала граната. Во время взрыва бревно упало на его ноги и придавило их таким образом, что он не мог двигаться. Через довольно длительный промежуток времени спасательный отряд нашел раненого, причем было обнаружено, что обе ноги ниже того места, где лежало бревно, были темно-красного цвета. Раненый находился в хорошем состоянии и энергично направлял деятельность отряда по его спасению. Но едва только бревно было снято с ног, как немедленно развился шок, от которого он впоследствии и погиб».

В 1941 г., во время Второй мировой войны, британский ученый Байуотерс (Е. Bywaters), принимая участие в лечении жертв бомбардировок Лондона немецкой авиацией, изучил и выделил этот синдром в самостоятельную нозологическую единицу (он отмечался у 3,5 % пострадавших).

Клиническая картина[править | править код]

Формы сдавления:

• лёгкая форма (сдавление сегмента конечности в течение 4-х часов)
• средняя форма (сдавление всей конечности 6 часов)
• тяжёлая форма (сдавление конечности 7—8 часов)
• крайне тяжёлая форма (обе конечности 6 часов)

После освобождения от сдавления, как правило, развивается шок. Начиная с 3—4-го дня, проявляются местные симптомы: плотный отёк, бледность, нарушение функции конечности и почечная недостаточность, олигурия, переходящая в анурию. Из-за того, что в первые дни заболевания симптомы не выражены, проводят малоэффективное запоздалое лечение.

Особой формой краш-синдрома является позиционное сдавление — сдавление части тела при длительном сне в состоянии алкогольного и наркотического опьянения или в бессознательном состоянии. Ранние симптомы стёрты, на 3—4-й день начинаются острые клинические проявления, развивается острая почечная недостаточность.

В клиническом течении травматического токсикоза различают 3 периода:

1. период нарастания отека и сосудистой недостаточности, продолжающийся 1—3 дня;
2. период острой почечной недостаточности, продолжающийся с 3-го по 9—12-й день;
3. период выздоровления.

В первом периоде сразу после освобождения конечности от давления больные отмечают боль и невозможность движений конечности, слабость, тошноту. Общее состояние их может быть удовлетворительным, кожные покровы бледные, отмечаются небольшая тахикардия, артериальное давление в пределах нормы.

Однако быстро в течение нескольких часов нарастает отек раздавленной конечности, одновременно учащается пульс, снижается артериальное давление, повышается температура тела, кожные покровы становятся бледными, больной отмечает выраженную слабость, т.е. развивается клиническая картина шока. При осмотре конечности сразу после извлечения пострадавшего из-под обломков определяются её бледность, множество ссадин, кровоподтеков. Отек конечности быстро нарастает, значительно увеличивается её объем, кожа приобретает неравномерную багрово-синюшную окраску, на ней появляются кровоизлияния, пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. При пальпации ткани деревянистой плотности при надавливании пальцем на коже не остается вдавлений. Движения в суставах невозможны, попытки произвести их вызывают резкие боли. Пульсация периферических артерий (в дистальных отделах конечности) не определяется, все виды чувствительности утрачены. Очень быстро, иногда сразу же, уменьшается количество мочи, до 50—70 мл в сутки. Моча приобретает лаково-красную, а затем темно-бурую окраску, содержание белка высокое (600—1200 мг/л). При микроскопии осадка мочи определяется много эритроцитов, а также слепки канальцев, состоящие из миоглобина. Отмечается сгущение крови — увеличение содержания гемоглобина, эритроцитов и высокий гематокрит, прогрессирует азотемия.

Переход болезни в период острой почечной недостаточности характеризуется восстановлением кровообращения и прогрессированием почечной недостаточности. В этот период боли уменьшаются, артериальное давление становится нормальным, остается умеренная тахикардия— пульс соответствует температуре 37,5—38,5 °С. Несмотря на улучшение кровообращения, прогрессирует почечная недостаточность, нарастает олигоурия, переходящая в анурию, уровень мочевины высокий. При обширном поражении тканей лечение может быть неэффективным, в таких случаях на 5—7-й день развивается уремия, которая может привести к смерти больного.

При благоприятном течении заболевания и эффективности проводимого лечения наступает период выздоровления. Общее состояние больных улучшается, уменьшается азотемия, увеличивается количество мочи, в ней исчезают цилиндры и эритроциты. На фоне улучшения общего состояния появляются боли в конечности, которые могут носить выраженный жгучий характер, уменьшается отек конечности, восстанавливается чувствительность. При осмотре пораженной конечности определяются обширные участки некроза кожи, в рану выпирают некротизировавшиеся мышцы, которые имеют тусклый серый вид, могут отторгаться кусками, нарастает атрофия мышц, тугоподвижность в суставах.

Первая медицинская помощь

1 фаза подразумевает выполнение определенных действий. До приезда спасателей, которые должны освободить пострадавшего, нужно по возможности проверить дыхательные пути потерпевшего, убедится в доступе кислорода. Успокоить, морально поддержать человека, говорить, что помощь близко. Следует проверить, нет ли видимых повреждений, потрогать живот. Твердый живот говорит о травме внутренних органов. Если живот мягкий, значит, нарушений нет. В этом случае можно и нужно дать потерпевшему обильное питье. Можно давать ему воду, если в аптечке есть специальные средства для регидратации, лучше поить ими.

При наличии соды, соли и воды смешайте их (на литр воды по 1 ч.л.). Этот раствор эффективен при обезвоживании. Придавленную конечность нужно охладить, чтобы замедлить процесс разрушения клеток. Для этого можно использовать бутылки с холодной водой, лед или снег в холодное время года. Разрешены обезболивающие препараты и средства для поддержания работы сердечнососудистой системы. Провести неотложную доврачебную помощь может каждый человек.

Начало мер по освобождению от сдавливающего предмета знаменует переход ко второй фазе помощи при сдс. Логичным кажется, что чем скорее вы освободите пострадавшего, тем быстрее наступит облегчение. Это не совсем верное предположение. Быстрое освобождение в этом случае равносильно убийству, так как именно после снятия компрессии начинаются процессы интоксикации, поражающие сердце, легкие, почки. Чтобы не допустить этого, необходимо наложить жгут выше пораженного участка. Согласно правилам, к жгуту требуется прикрепить записку с указанием времени его наложения.

Основная задача — поэтапно освобождать конечность от сдавливающего предмета и наложить повязку. Проводя помощь, накладывая повязку при краш синдроме, мы заменяем одну компрессию другой. Поэтому лучше использовать эластичный бинт, так как марлевый не создаст необходимого давления. При отсутствии повреждений артерий после перевязки жгут надо снять. Далее проводят иммобилизацию конечности, то есть фиксируют шиной. Показано введение сильнодействующих анальгетиков, местное охлаждение. Больной готов к транспортировке в медицинское учреждение, которую рекомендуется выполнить как можно быстрее.

Комплекс из оказанной правильно, в полном объеме и своевременно доврачебной помощи при этом синдроме, слаженных действий спасателей и медиков, профессионально проводящих этапы пмп, повышает вероятность благополучного исхода на 40%. Основной принцип первой помощи: сдавливающие предметы заменяются сдавливающими повязками.

Первая помощь

При обнаружении пострадавших, находившихся под какими-либо сдавливающими предметами, категорически нельзя освобождать передавленные конечности сразу

В первую очередь необходимо наложить жгут выше места повреждения, и только после этого можно осторожно убрать предметы, под которыми оказался человек. Если убрать их сразу, не накладывая жгут, токсичные продукты, образовавшиеся при массивном разрушении мышечной ткани, попадут в общий кровоток

Это вызовет быстрое повреждение почек, развитие острой почечной недостаточности, что может быстро привести к гибели пострадавшего до того, как удастся доставить его в медицинское учреждение.

Пострадавшую конечность необходимо туго забинтовать, максимально охладить и иммобилизировать, предварительно сняв с нее одежду и обувь, если речь идет о нижних конечностях. Открытые раны (ссадины, порезы) при возможности следует обработать. Если есть возможность, необходимо дать больному любые анальгетики. Если раненый находится в сознании и нет подозрения на травму живота, то ему можно давать питье.

Пострадавшего нужно в кратчайшие сроки доставить в медицинское учреждение для оказания квалифицированной помощи. Следует отметить, что к жгуту обязательно прикрепляется записка, в которой будет указано время наложения. Летом его необходимо снять через полчаса после наложения, в холодное время года – через час.

Лечение

Данная череда явлений может привести к смерти больного в кратчайшие сроки, если не будут предприняты мероприятия по дезинтоксикации, вплоть до диализа (искусственной  почки). 

Но как же избежать возникновения острой почечной недостаточности после освобождения конечности? И говоря про меры профилактики и лечения, сразу переходим к третьему периоду заболевания – излечению больного.

Каковы наши действия? В первую очередь после того, как человека освободили от сдавления, ему вводят анальгезирующие препараты во избежание возникновения болевого шока, далее следует туго перевязать поврежденную конечность. Возникает вопрос – зачем? Это делается для того, чтобы уменьшить отток крови, а значит и токсических веществ из области некроза в системный кровоток, и получить лишние часы для проведения дезинтоксикационных мероприятий. Если у больного возникают признаки сердечной недостаточности — ему вводят адреналин или норадреналин внутривенно. Данные выше описанные мероприятия чаще всего проводятся сразу на месте происшествия, для того, чтобы облегчить возможность доставки пострадавшего в стационар. 

Далее уже в самом стационаре начинают противошоковую терапию, а также очищают кровь от различных опасных веществ. Также конечность циркулярно обкалывают новокаином и обкладывают льдом, дабы уменьшить отек. И самое главное в лечении, также назначение антибиотиков широкого спектра, дабы избежать возникновения вторичной инфекции, которая может осложнить и без того тяжелое состояние пострадавшего. Но бывают случаи, когда все эти действия не приводят к улучшению состояния больного, поэтому врачи прибегают к ампутации конечности. 

Что такое краш синдром

Краш-синдром — состояние, которое чаще всего возникает в результате происшествий. Симптомы появляются практически сразу после освобождения от завала. Синдром длительного раздавливания чаще встречается у взрослых. Выделяют 4 степени тяжести этой патологии. При легкой форме происходит сдавливание сегментов конечности на протяжении 4 часов и менее.

При 2-й степени поражается целая конечность. Длительность компрессии составляет 4-6 часов. При оказании больному должной помощи прогноз благоприятный. При тяжелой форме данной патологии сдавливание продолжается 6-8 часов. Возможны осложнения в виде ухудшения функций почек и нарушения кровообращения. В крайне тяжелых случаях (4-я степень) поражаются 2 и более конечности. Развивается шок, что увеличивает вероятность летального исхода.

Синдром длительного сдавливания симптомы

Симптоматика синдрома длительного сдавливания настолько выражена и специфична, что диагностировать нарушение не составляет труда. Травматический токсикоз сопровождается поначалу возбужденным состоянием, которое со временем сменяется на вялое. Сознание при этом может сохраняться. Отсутствие нормальной гемодинамики усугубляется нарастанием нарастающей интоксикацией организма.

В развитии синдрома выделяют 3 стадии, периода, для каждого из которых характерна своя симптоматика. Местные симптомы при синдроме длительного раздавливания конечности фиксируются следующие:

• отсутствие пульсации;
• синюшная кожа;
• онемение;
• деформация костей;
• отсутствие чувствительности.

Синдром длительного сдавливания периоды

Синдром длительного сдавливания развивается постепенно. Патология сопровождается нарастающим токсикозом. В течении травматического токсикоза различают те же стадии, что и при синдроме:

1. Раннюю стадию (эндогенная интоксикация) – по продолжительности это 1-2 сутки. Характеризуется постепенным, медленным ухудшением состояния больного. Сперва он возбужден, пребывает в эйфории, однако в течение нескольких часов наблюдается вялость, снижение артериального давления. Конечность подверженная сдавлению приобретает цианотичный оттенок, а отек становится плотным на ощупь. На поверхности кожи формируются пузырьки с серозным содержимым.
2. Промежуточную стадию (острая почечная недостаточность) – длится от нескольких суток до 3-5 недель. Развивается полиорганная недостаточность, при этом показатели гемодинамики остаются стабильными. К концу первой недели происходит отторжение отмерших тканей. Воспалительный процесс протекает с высоким риском генерализации инфекции. Травматический токсикоз обусловливается всасыванием в кровь токсинов, выделяемых отмирающими тканями. К 7-м суткам развивается легочная недостаточность, на фоне пневмонии. В желудочно-кишечном тракте возможно развитие стрессовых язв. Признаком травматического токсикоза является почечная недостаточность, которая нарастает настолько, что стимуляция диуреза становится неэффективной. Моча приобретает темно-бурый цвет.
3. Стадия реконвалесценции – начинается с кратковременной полиурии, что является подтверждением разрешения почечной недостаточности. Восстанавливается гомеостаз, однако отдельные признаки могут сохраняться на протяжении всей жизни.

Как развиваются признаки краш-синдрома

Признак раннего периода краш-синдрома – олигоурия (это процесс, при котором у больного в сильно снижается количество выделяемой мочи). Моча при этом имеет красноватую окраску за счет присутствия в ней гемоглобина и миоглобина, кислую реакцию и высокую плотность.

Если сопровождающее краш-синдром лечение оказывается своевременным, то на 3-й день у больных улучшается самочувствие, а отек уменьшается. Но, к сожалению, на 4-й день появляются тошнота, рвота, слабость и признаки уремии. Больного мучают боль в пояснице и симптомы почечной недостаточности. Состояние еще ухудшается, а на 8-12 сутки может наступить и смерть на фоне уремии.

Но при правильном лечении к 12-му дню описанные признаки стихают и наступает период постепенного выздоровления. Правда, полного восстановления конечности, как правило, не бывает – в ней наблюдается атрофия мышц, контрактура.

Симптомы патологического процесса

Конкретное проявление краш-синдрома зависит от текущей клинической картины патологического процесса и непосредственной формы, а также длительности сдавливания. В общем случае применяется следующая классификация:

• Легкая форма. Представляет собой патологию на сегменте конечности, с воздействием не более 4 часов;
• Средняя форма. Непосредственное сдавливание части либо всей единичной конечности на срок около 6 часов;
• Тяжёлая форма. Патологическое воздействие на несколько конечностей на протяжении 6-7 часов;
• Крайне тяжелая форма. Характеризуется сдавливанием всех конечностей, иногда иных частей тела на протяжении 8 часов и более.

Ранняя симптоматика практически всегда стёрта, однако ввиду малой эффективности запоздалого лечение клинические острые проявления со стремительным развитием почечной недостаточностью могут продолжаться до 2 недель, что в результате иногда приводят к летальному исходу в отношении пациента.

Если пострадавший находился под завалами либо в эпицентре происшествия очень длительный период времени, то практически сразу после освобождения у него отмечается:

• Невозможность движений конечностями;
• Общее состояние временно удовлетворительное;
• Слабость и тошнота;
• Отмечается лишь небольшая тахикардия.

• Повышается температура тела;
• Учащается пульс;
• Резко падает артериальное давление;
• Кожные покровы приобретает неравномерную багрово-синюшную окраску;
• Отечность;
• Формируются пузыри с серозным и серозно-геморрагическим содержимым;
• Отмечается пульсация периферических артерий;
• Могут теряться все виды чувствительности;
• Резко уменьшается количество выделяемой мочи.

Что вызывает синдром длительного раздавливания?

Основные факторы патогенеза синдрома длительного раздавливания — травматическая токсемия, плазмопотеря и болевое раздражение. Первый фактор возникает вследствие попадания в русло крови продуктов распада повреждённых клеток, из-за чего происходит внутрисосудистое свёртывание крови. Плазмопотеря — результат значительного отёка конечностей. Болевой фактор нарушает координацию процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе.

Длительное сдавление ведёт к ишемии и венозному застою всей конечности или её сегмента. Травмируются нервные стволы. Происходит механическое разрушение тканей с образованием большого количества токсичных продуктов метаболизма клеток, прежде всего миоглобина. Метаболический ацидоз в сочетании с миоглобином приводит к внутрисосудистому свёртыванию крови, при этом блокируется фильтрационная способность почек. Конечной стадией этого процесса становится острая почечная недостаточность, по-разному выраженная в различные периоды болезни. Усугубляет токсемию гиперкалиемия (до 7-12 ммоль/л), а также поступающие из повреждённых мышц гистамин, продукты распада белков, креатинин, фосфор, адениловая кислота и др.

Что происходит в организме при продолжительном сдавлении

При передавливании определенной части тела происходит нарушение кровоснабжения тканей ниже этой области. Зачастую страдают конечности. Ткани сильно повреждаются, наблюдается кислородное голодание, затекшая нога или рука теряет свою чувствительность и постепенно начинается некроз с выделением множества токсических веществ.

Зачастую еще в момент травмирования происходит сильное разрушение мышечной ткани, возможны переломы костей, повреждение сосудистой системы, в результате чего происходит кровотечение. Также человек ощущает сильную боль, в результате чего может возникнуть даже травматический шок.

Диагностика синдрома длительного раздавливания

Анамнез

В начальном периоде — жалобы на боль в области травмы, слабость, тошноту. В тяжёлых случаях — рвота, сильная головная боль, возможны депрессия, эйфория, нарушения восприятия и т.д.

Токсический период. Жалобы остаются прежними, присоединяются боли в поясничной области.

Период поздних осложнений. Жалобы зависят от развившихся осложнений.

Осмотр и физикальное обследование

В начальном периоде кожные покровы бледные, в тяжёлых случаях — серого цвета. АД и ЦВД обычно снижены, иногда значительно (АД — 60/30 мм рт.ст., показатели ЦВД отрицательны). Выявляют тахикардию, аритмии, возможно развитие асистолии. Е с л и травмированную конечность освободили без предварительного наложения жгута, происходит резкое ухудшение состояния пострадавшего, падение АД, потеря сознания, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Местно на коже видны ссадины, пузыри с серозным и геморрагическим содержимым. Конечность холодная, синюшного цвета.

Токсический период. Больной заторможен, в тяжёлых случаях происходит потеря сознания. Развиваются выраженные отёки, анасарка. Температура тела повышается до 40 °С, при развитии эндотоксинового шока может снижаться до 35 °С. Гемодинамика нестабильная, АД чаще снижено, ЦВД — значительно повышено (до 20 см вод.ст.), характерна тахикардия (до 140 в минуту). Развиваются аритмии (из-за выраженной гиперкалиемии), токсический миокардит и отёк лёгких. Диарея или паралитическая кишечная непроходимость. Вследствие некроза почечных канальцев — выраженная олигурия, вплоть до анурии. Местно — очаги некроза в местах сдавливания, нагноение ран и эрозированных поверхностей.

Период поздних осложнений. При адекватном и своевременном лечении интоксикация, симптомы ОПН, сердечно-сосудистой недостаточности значительно уменьшаются. Основные проблемы — различные осложнения (например, иммунодефицит, сепсис и т.д.) и местные изменения (например, нагноение ран, атрофия жизнеспособных мышц конечности, контрактуры).

Лабораторная и инструментальная диагностика синдрома длительного раздавливания

Результаты лабораторных исследований зависят от периода синдрома длительного раздавливания.

• Начальный период — гиперкалиемия, метаболический ацидоз.
• Токсический период. В крови — анемия, лейкоцитоз со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, гипопротеинемия, гиперкалиемия (до 20 ммоль/л), креатинин — до 800 мкмоль/л, мочевина — до 40 ммоль/л, билирубин — до 65 мкмоль/л, активность трансфераз повышена в 3 раза и более, миоглобин, бактериальные токсины (из области поражения и кишечника), нарушение свёртывающей системы крови (вплоть до развития ДВС). Моча лаково-красного или бурого цвета (высокое содержание миоглобина и Hb), выраженная альбумин- и креатинурия.
• Период поздних осложнений. Данные лабораторных и инструментальных исследований зависят от вида развившихся осложнений.

Признаки краш-синдрома.

Клиническая картина и дальнейший прогноз зависят от множества факторов. Большое значение имеет, сколько времени продолжалась компрессия, и какая площадь поражения, при военных действиях поражается 90% тела, в других случаях от 70 до 80%. Пострадавшие, у которых сдавление обеих конечностей на уровне бедра, имеют намного худший прогноз, чем те, у которых передавило руки.

Cтадии СДС, в момент обнаружения пострадавшего:

• Легкая Если после начала компрессии прошло 30−40 минут, его руки или ноги начнут отекать, а кожа будет холодная и бледная, пульсация либо отсутствует или слабая. Своевременно проведенная терапия позволит прийти в норму уже через неделю;
• Средняя Если сдавление было не более 4 часов, начинается интоксикация, миоглобинурия и олигоурия;
• Тяжелая Сдавливание от 4 до 7 часов приводит к тяжелому состоянию, прогрессирует почечная недостаточность, поднимается температура тела до 39 градусов;
• Крайне тяжелая Если человек пробыл под завалами от 8 часов и более, то подверженные сдавлению участки будут красно синюшного цвета с сильными отеками. Пульсация отсутствует, Неспособность шевелить конечностями. При любой попытке это сделать пострадавший ощущает сильнейшую боль. Возможность летального исхода слишком высокая.

После обнаружения признаков СДС необходимо срочно, до прибытия медиков, оказать первую помощь.

Первая медицинская помощь при синдроме длительного сдавливания

Главное правило оказания помощи при длительном сдавливании – нельзя немедленно извлекать пострадавшего из-под тяжестей. В противном случае синдром приведет к моментальному поражению почек, увеличению риска летального исхода. Достаточно слегка

Первая помощь при сдавливании конечности оказывается по следующей схеме:

1. освободить тело от одежды, которая может стеснять движения;
2. забинтовать конечность (наложить жгут), охладить ее с помощью льда, холодной воды. Обязательно нужно записать время наложения давящей повязки. Жгут нельзя использовать дольше 30 минут летом и часа – зимой;

   Накладывают жгут выше места сдавливания.

3. дать пострадавшему от синдрома сдавливания обезболивающие (анальгетики), а также препараты для нормализации сердечно-сосудистой деятельности. Это позволит избежать резкой остановки сердца;
4. если есть открытые раны, их обрабатывают при помощи антисептических растворов;
5. при отсутствии подозрения на травмы внутренних органов обеспечить обильное питье для восстановления кислотно-щелочного баланса;
6. удаляют тяжесть и пораженную конечность сразу туго фиксируют давящей повязкой от пальцев до места наложения жгута;

   После удаления тяжести пораженную конечность туго фиксируют при помощи давящей повязки.

7. ногу или руку поднимают выше уровня сердца, снимают жгут (за исключением случаев, когда открылось кровотечение).

Пострадавшего обязательно госпитализируют в медицинское учреждение, где синдром сдавливания будут лечить при помощи медикаментозных средств. Если вы сами осуществляете доставку пациента, после оказания помощи обязательно придайте ему лежачее положение и следите за тем, чтобы повязка не ослаблялась.

Клиническая картина.

В
клиническом течении синдрома позиционного
сдавления выделяют 4 периода:

1.
Острый период. Коматозное состояние,
развивающееся вследствие экзогенной
интоксикации (продолжительность от
нескольких часов до нескольких суток).

2.
Ранний период. Период локальных изменений
в мягких тканях и ранней эндогенной
интоксикации (1-3 сутки после выхода из
коматозного состояния).

3.
Промежуточный период или период ОПН и
осложнений со стороны других органов
и систем ( от 5 до 25 суток).

4.
Поздний или восстановительный период,
когда на первый план выходят инфекционные
осложнения.

В
период клинических проявлений острой
экзогенной интоксикации наблюдается
характерная симптоматика, специфичная
для веществ, вызвавших отравление.

Во
втором периоде заболевания по возвращении
сознания и попытке переменить положение
больные ощущают «онемение одеревеневших»
в сдавленных участках тела, снижение
или потерю чувствительности, чувство
распирания, боли, отсутствие активных
движений в конечностях, подвергшихся
сдавлению. При осмотре в местах сдавления
имеются отграниченные гиперемированнные
участки кожи, иногда с багрово-синим
оттенком. Нередко на коже обнаруживаются
герпетические высыпания, ссадины,
мацерации, гематомы.

В
местах наибольшего сдавления иногда
происходит отслойка эпидермиса с
образованием пузырьков (фликтен),
наполненных серозной или геморрагической
жидкостью. У всех больных определяются
плотные, резко болезненные при пальпации
инфильтраты.

В
дальнейшем, по мере восстановления
кровообращения в сдавленных тканях,
отмечается быстрое развитие отека. При
нарастании отека кожа становится
бледной, холодной, блестящей. Ткани
резко напряжены, плотно-эластической
, а местами деревянистой консистенции,
резко болезненные при пальпации, что
обусловлено напряжением фациальных
футляров в связи с резким отеком мышц,
подкожной жировой клетчатки и увеличением
объема пострадавших мышц. При резком
отеке пульсация артерий в дистальном
отделе конечностей или отсутствует,
или резко ослаблена, ограничены или
полностью отсутствуют движения в
суставах конечностей, чаще всего из-за
сильных болей, обусловленных сдавлением
нервных стволов и развитием ишемического
неврита.

Изменения
в мягких тканях уже в раннем периоде
СПС после выхода из коматозного состояния
сопровождается тяжелой эндогенной
интоксикацией, которая усугубляется
по мере увеличения изменений в сдавленных
тканях. Интоксикация проявляется
недомоганием, вялостью, заторможенностью,
тошнотой, рвотой, сухостью во рту,
повышением температуры тела до 38с и
выше. Выявляется тахикардия, сопровождающаяся
одышкой, ослаблением сердечных тонов
и снижением АД. В анализах крови выявляются
лейкоцитоз со сдвигом влево, сгущение
крови, проявляющееся повышением
показателей гематокрита и количества
эритроцитов.

Определяется
миоглобинемия. Вслед за миоглобинемией
появляется миоглобинурия. В моче
содержится белок, лейкоциты, эритроциты,
цилиндры. Постепенно развивается
олигоурия и болезнь переходит в третий
период.

Отличительными
особенностями СПС от синдрома длительного
сдавления является:

• экзотоксическое
  отравление и коматозное состояние в
  остром периоде;

• отсутствие
  травматического шока;

• менее
  выраженные и медленнее развивающиеся
  местные изменения;

• медленно
  нарастающая плазмопотеря.

Клиническая
картина в период ОПН и восстановительный
период схожа с таковой при синдроме
длительного сдавления.

Лечение
синдрома позиционного сдавления
проводится по тем же принципам, что и
синдрома длительного сдавления. В остром
периоде проводится терапия комы,
обусловленной экзогенной интоксикацией
и ее осложнений.

Приложение
1.

Синдром длительного раздавливания

Синдром длительного раздавливания (СДР), другие названия – травматический токсикоз, краш-синдром, синдром Байуотерса, миоренальный синдром – патологическое шокоподобное состояние, наступающее после длительного сдавления туловища, конечностей или их сегментов тяжелыми предметами. В клинике синдрома длительного раздавливания выделяют ранний период, токсический период и период поздних осложнений. Без медицинской помощи пациенты с СДР погибают от острой почечной недостаточности, нарастающей интоксикации, легочной или сердечно-сосудистой недостаточности. Лечение синдрома длительного раздавливания включает дезинтоксикационную и плазмозаменяющую инфузионную терапию, экстракорпоральную гемокоррекцию, антибиотикотерапию, иссечение участков некроза или ампутацию раздавленной конечности.

Синдром длительного раздавливания (СДР), другие названия – травматический токсикоз, краш-синдром, синдром Байуотерса, миоренальный синдром – патологическое шокоподобное состояние, наступающее после длительного сдавления туловища, конечностей или их сегментов тяжелыми предметами. Обычно синдром длительного раздавливания возникает у пострадавших во время оползней, землетрясений, обвалов в шахтах, строительных работ, дорожных аварий, заготовки леса, взрывах и разрушениях зданий в результате бомбардировки.

Краш-синдром развивается сразу после освобождения больного и восстановления крово- и лимфотока в пораженных частях тела.

Сопровождается ухудшением общего состояния, развитием токсемии и острой почечной недостаточности, при большой площади поражения нередко заканчивается смертью пациента.

В травматологии выделяют бытовую разновидность краш-синдрома – так называемый синдром позиционного сдавления (СПС), который развивается в результате длительного (более 8 часов) сдавливания частей тела во время неподвижного положения человека на твердой поверхности.

Синдром позиционного сдавления обычно развивается у пациентов, которые на момент травмы находились в состоянии отравления снотворными препаратами, наркотического или алкогольного опьянения.

Чаще страдают подвернутые под туловище верхние конечности.

По причинам развития, симптомам и методам лечения синдром позиционного сдавления практически не отличается от синдрома длительного раздавливания, однако, обычно протекает более благоприятно вследствие меньшей площади поражения.

Возникновение синдрома длительного раздавливания обусловлено сочетанием трех факторов:

• болевого синдрома;
• массивной потери плазмы, обусловленной выходом жидкой части крови через стенки сосудов в поврежденные ткани;
• травматической токсемии (интоксикации организма продуктами тканевого распада).

Продолжительное болевое раздражение при краш-синдроме приводит к развитию травматического шока. Потеря плазмы становится причиной сгущения крови и вызывает тромбоз мелких сосудов.

Травматическая токсемия при краш-синдроме развивается вследствие всасывания в кровь продуктов тканевого распада травмированных мышц.

Сразу после освобождения конечности из поврежденных тканей в сосудистое русло поступает значительное количество ионов калия, которые могут вызвать аритмию, а в тяжелых случаях – прекращение работы легких и сердца.