Острая ревматическая лихорадка. патогенез. клиника: большие и малые критерии. лечение

Клиника и диагностика

Клинико-диагностические критерии ОРЛ Киселя-Джонса:

Большие (ревматическая клиническая пентада):

• ревмокардит (преимущественно эндомиокардит);
• полиартрит (преимущественно крупных суставов, мигрирующий характер, без остаточных деформаций, рентгенологически негативный);
• малая хорея (гипотонико-гиперкинетический синдром вследствие поражения полосатого тела подкорки головного мозга);
• ревматические узелки (периартикулярные подкожные узловатые уплотнения);
• анулярная эритема (кольцевидные покраснения кожи туловища и проксимальных отделов конечностей).

Малые:

• клинические: лихорадка, артралгии;
• лабораторно-инструментальные: а) лабораторные (СРБ, СК, ДФА, СМ, АСЛО, АСГН); б) инструментальные (увеличение интервала PQ на ЭКГ)

Механизм развития заболевания ↑

В основе развития ревматизма лежит длительность и масштабность воздействия инфекции, а также особенность ответной реакции организма на это воздействие.

Образовавшиеся антигены, а также ферменты возбудителя инфекции (стрептококка) способствуют формированию особых антител, которые должны уничтожить стрептококк.

Но в связи с тем, что отдельные белки стрептококка схожи с белками тела человека, антитела начинают атаковать антигены соединительной ткани, разрушая ее и активируя медиаторы воспаления.

Сначала поражается один сустав: ткани вокруг него опухают, краснеют, и появляется боль.

Перескок симптомов с одного сустава на другой происходит в течение нескольких часов.

Болезнь может захватить всего 2 или 3 сустава, но бывают случаи, когда в течение 2–3 дней симптомы распространяются по всем суставам рук, ног, позвоночника, и даже нижней челюсти.

Чаще всего поражаются наиболее нагруженные суставы, или те, которые подвергались различным неблагоприятным воздействиям: переохлаждению, ушибам, сдавливанию.

Большую опасность представляют осложнения, при которых поражаются другие органы: сердце, легкие, нервные клетки и кожа.

При адекватном лечении положительный результат наступает спустя неделю или две.

Профилактика

• Предотвращение развития ОРЛ или первичная профилактика состоит в раннем выявлении и вылечивании инфекционных поражений глотки, возбудителем которых является стрептококк с помощью антибиотиков (Амоксициллин, Цефадоксил, Офлоксацин, Азитромицин).
• При повторном инфицировании используют Амоксициллин с клавулановой кислотой. Если эта терапия не дает результата или вызывает аллергические реакции, назначают Линкомицин, Клиндомицин.
• Вторичная профилактика необходима для предотвращения повторной атаки ОРЛ тем пациентам, кто уже перенес заболевание. Назначаются антибактериальные средства продолжительного действия — бициллин (Экстенциллин и Ретарпен), которые уменьшают вероятность повторения ОРЛ в 5 – 20 раз.
• Для тех пациентов, кто болел ОРЛ без кардита, продолжительность антибактериального лечения составляет не меньше 5 лет. Если диагностировался кардит, который был вылечен без последствий – не меньше 10 лет.
• Для пациентов, имеющих порок миокарда (включая тех, кто перенес операцию) – на всю жизнь.

Симптомы острой ревматической лихорадки

Первые симптомы ОРЛ появляются через 2-2,5 недели после перенесенной болезни, обычно после ангины или пиодермии. У человека ухудшается общее самочувствие, температура тела может повыситься до 38-40 градусов, суставы болят и напухают, кожные покровы краснеют. Пальпация болезненна, как и движение суставами. Обычно поражаются крупные суставы организма (коленные и локтевые), редко — суставы кистей и стоп. Воспаление суставов обычно наблюдается одновременно на двух конечностях.

Боль при этом мигрирующая, то есть может передвигаться из одних суставов в другие. Это проявления артрита, который длится не более 10 дней. Через некоторое время признаки артрита исчезают, чаще у детей, а у взрослых иногда артрит может перерасти в синдром Жакку, характеризующийся деформацией костей рук без нарушения функций суставов. В результате повторных атак, артрит поражает большее количество суставов, переходя в хроническую форму.

Одновременно с симптомами артрита развивается и ревмокардит (поражение сердца). Иногда симптомов не наблюдается, но чаще бывает аритмия, одышка, ноющие боли в сердце и отеки. Даже при легком течении ревмокардита затрагиваются сердечные клапаны, они сморщиваются и теряют свою эластичность. Это приводит к тому, что они либо не открываются полностью или неплотно смыкаются, и формируется клапанный порок.

Обычно ревмокардит наблюдается в молодом возрасте от 15 до 25 лет, и ревматическим пороком сердца в результате страдают почти 25% заболевших, особенно при отсутствии адекватного лечения. Кстати, на долю ОРЛ приходится примерно 80% приобретенных пороков сердца.

У многих наблюдается моносимптомное течение ОРЛ, с преобладанием симптоматики артрита или ревмокардита.

На коже симптомы острой ревматической лихорадки проявляются в виде кольцевидных высыпаний (эритема) и подкожных ревматических узелков. Эти узелки обычно имеют размер зернышка, и располагаются в периартикулярных тканях. Они абсолютно безболезненны, кожные покровы не изменены. Ревматические узелки часто образовываются над костными выступами в области суставов. Встречаются они исключительно у детей. Кольцевидная эритема – это заболевание, характерным симптомом которого является появление на теле розовых пятен диаметром примерно 5 сантиметров. Они спонтанно возникают и исчезают, и локализуются на груди, спине и внутренней поверхности конечностей.

Ревматическое поражение нервной системы, вызванное ОРЛ, чаще всего наблюдается у детей в малом возрасте, в результате чего ребенок ставится капризным, он быстро утомляется, изменяется почерк, походка. Малая хорея часто наблюдается у девочек через 1,5-2 месяца после стрептококковой инфекции. Хорея представляет собой непроизвольные подергивания конечностей и мускулатуры, которые исчезают во время сна.

У подростков, перенесших ангину, часто острая ревматическая лихорадка начинается постепенно, температура поднимается до субфебрильной, беспокоят боли в крупных суставах и умеренные признаки кардита. Рецидивы ОРЛ связаны с перенесенной стрептококковой инфекций, и обычно проявляются как ревмокардит.

Причиной возникновения острой ревматической лихорадки является бета-гемолитический стрептококк группы А, который поражает ослабленный организм. Именно после того, как человек переболел ангиной, скарлатиной или тонзиллитом, вызванной стрептококками, у него начинается ОРЛ

Обратите внимание, что острая ревматическая лихорадка — это заболевание неинфекционной природы, т.к. стрептококки не поражают суставы

Просто в результате инфицирования нарушается нормальная работа иммунной системы. Исследования доказывают, что некоторые белки стрептококка имеют много схожего с белками суставов, в результате чего иммунитет, «отвечая» на стрептококковый вызов, начинает атаковать собственные ткани, развивается воспаление.

Велик шанс получить острую ревматическую лихорадку у тех, чьи родственники страдают ревматизмом. Заболеванию подвержены дети от 7 до 16 лет, взрослые болеют гораздо реже. Кроме того, шанс инфицирования стрептококком повышается в плохих условиях жизни, при недостаточном питании и регулярном недоедании.

Диагностика ревматической болезни сердца

Для обследования больного с подозрением на РБС в первую очередь используют физиологический осмотр. Далее выясняется история жизни и болезни, тщательно собираются жалобы. После этого проводится инструментальная диагностика, которая может включать:

При сборе анамнеза жизни и болезни выясняется недавно перенесенного инфекционного заболевания горла, также могут определяться другие болезни инфекционного генеза.

При физиологическом осмотре может определяться шум или треск. Шум возникает из-за того, что кровь течет вокруг поврежденного клапана. Треск образуется воспаленными сердечными тканями, которые двигаются или трутся друг о друга.

Наряду со сбором полной медицинской истории и физическим осмотром используются тесты для диагностики ревматического заболевания сердца, к которым относится:

• Эхокардиография. При этом исследовании используются звуковые волны для проверки состояния камер и клапанов сердца. Когда ультразвуковой датчик располагается на коже в сердечной области, создаваемые эхозвуковые волны передают изображение на экране. Эхо может определить повреждения клапанов сердца, обратный ток крови через клапан (регургитацию), жидкость в околосердечной сумке и расширение границ сердца. Это самый полезный тест, широко применяемый для диагностики проблем со сердечными клапанами.
• Электрокардиография. С помощью этого теста фиксируется сила и время электрической активности сердца. Он показывает ненормальные ритмы (аритмии или дисритмии) и может иногда обнаруживать повреждение сердечной мышцы (инфаркт миокарда). Для его проведения используются маленькие датчики, прикрепленные к коже груди, рук и ног.
• Рентгенография грудной клетки. Рентген можно сделать, чтобы проверить состояние легких и посмотреть размеры сердца.
• МРТ сердца. При этом способе диагностики делается черед изображений, которые содержит подробные снимки сердца. Тест можно использовать для более точного анализа состояния сердечных клапанов и сердечной мышцы.
• Анализ крови. Некоторые анализы крови могут использоваться для поиска инфекции и воспаления.

Видео: Diagnosis of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease

Стадии воспалительного процесса

Патологические процессы в тканях при ОРЛ протекают в виде:

• мукоидных набуханий (на данном этапе отмечается разволокнение и набухание соединительнотканных и гиалуроновых волокон);
• фибриноидных набуханий (происходит необратимая дезорганизация соединительнотканных и гиалуроновых волокон, а также появление экссудативного (сопровождающегося скоплением жидкости) воспаления и очагов фибриноидного некроза);
• пролиферативного воспаления (формирования специфических гранулем Ашоффа-Талалаева вокруг некротических очагов в сердечной ткани);
• склеротического поражения (формирование рубцов на месте некротических очагов).

Вследствие склеротического воспаления происходит деформирование и сращение клапанных структур и формирование приобретенных клапанных пороков и признаков СН (сердечная недостаточность).

Симптомы ревматизма

В типичных случаях первая атака ревматической лихорадки начинается через 2-3 недели  после перенесенной стрептоккоковой инфекции. Внезапно или постепенно, на фоне общего недомогания, повышается температура тела до 37 градусов, температура быстро нарастает до 38-39 градусов. Подъемы температуры при ревматизме сопровождается ознобами, потливостью. Появляются признаки полиартритов (воспаления суставов): отечность, покраснение суставов, боль в покое и при движении.  Ревматизм поражает крупные суставы (коленные, голеностопные, локтевые, плечевые). Для ревматического полиартрита характерно: симметричность (одновременно поражаются оба коленных или оба голеностопных суставов), последовательность и летучесть поражения (воспаление быстро переходит с одного сустава на другой). Полная обратимость воспаления суставов, восстановление функции суставов в течение 2 дней после приема НПВП (аспирин).

Повышение температуры при ревматизме держится 2-5 дней и нормализуется, когда затихает артрит. Иногда в начале заболевания на коже туловища и конечностей появляются нестойкие высыпания. Они имеют вид колец розового цвета – кольцевидная эритема. Высыпания появляются и исчезают, не оставляя следов. Характерный, для ревматизма, но крайне редкий симптом (до 3% случаев) – подкожные ревматические узелки. Они имеют размер от зерна до горошины, плотные безболезненные, локализуются на пораженных суставах, затылке.

Основное проявление ревматизма – поражение сердца – кардит, от тяжести течения которого зависит исход ревматической лихорадки. Появляются длительные колющие, ноющие боли в области сердца, одышка при незначительной физической нагрузке, приступы сердцебиения, нарушения в работе сердца. Исходом кардита в 25% случаев является формирование порока сердца.

Ревматическая хорея – проявление поражения нервной системы. Появляются хаотические непроизвольные подергивания конечностей и мимической мускулатуры, гримасничанье, невнятность речи, нарушение почерка, невозможность удержать ложку и вилку при еде. Симптомы полностью исчезают во сне. Хорея при ревматизме продолжается 2 – 3 месяца.

Продолжительность ревматической лихорадки составляет в среднем 6-12 недель. Это срок, за который острый воспалительный процесс проходит все стадии. Ревматическая лихорадка, длящаяся свыше 6 месяцев, рассматривается как затяжное течение. Новый эпизод ревматизма чаще возникает в первые 5 лет после первой атаки, и с течением времени вероятность его снижается. Появление новых атак зависит от возникновения повторных стрептоккоковых инфекций.

Диагностика

Диагностирование ОРЛ часто оказывается сложным, поскольку базовые проявления (исключая эритему и узелки) не свойственны исключительно этой патологии, а возникают и при других болезнях. При слабовыраженной симптоматике кардита, чтобы определить диагноз, делают:

• эхокардиограмму с использованием режима Допплера. Это исследование дает возможность оценить изменения в структуре сердца, коронарного кровотока, выявить степень и характер поражения клапанов, воспаление перикарда (наружной оболочки сердца);
• электрокардиограмму, позволяющую вовремя определить, имеются ли нарушения в ритме сокращений сердечной мышцы.

Лабораторные анализы

При острой атаке ОРЛ определяется:

• в крови — повышение СОЭ (больше 40 мм/час) и СРБ (количество С-реактивного белка, который образуется в печени при остром воспалении), иногда – увеличение лейкоцитов, нейтрофилов;
• повышенная концентрация антител (АТ) против стрептококка (у 82% заболевших);
• гемолитический стрептококковый агент при проведении бактериологического исследования мазка, взятого из полости рта.

Дифференциальная диагностика

Классические признаки ОРЛ встречаются не часто, поэтому для точного диагностирования необходимо отличить ОРЛ от других патологических состояний со схожими проявлениями.

Если не прослеживается четкая связь между стрептококковой агрессией и возникновением ревмокардита, выявляют наличие других возможных патологий сердца:

• пролапс (выбухание) митрального клапана;
• эндокардит — инфицирование клапанов;
• вирусный миокардит (воспаление ткани сердца);
• миксома (доброкачественное образование в предсердии).

Важно знать:

• Хорею при ОРЛ следует отличить от энцефалита, нейропсихических расстройств PANDAS, провоцируемых стрептококковыми инфекциями.
• Артрит, кардит и кожная эритема проявляются и при лаймоборрелиозе, когда заражение происходит от клещевого укуса (возбудитель — спирохета).
• Чтобы отличить ОРЛ от лаймской болезни требуется выявить у заболевших наличие в крови антител к спирохете.

Про лечение в клинике и дома, а также неотложную помощь при острой ревматической лихорадке читайте ниже.

Прогноз

Прогноз большей частью зависит от тяжести первоначального кардита. У пациентов с тяжелым кардитом во время первого эпизода может сформироваться порок сердца, который часто ухудшается возвратными эпизодами ревматической лихорадки, являющимися характерными для таких пациентов. Шумы в конце концов исчезают примерно у /₂ пациентов, у которых ОРЛ проявлялась легким кардитом без значительного расширения границ сердца или декомпенсации. Риск возвратного воспаления промежуточный, между низким риском у пациентов без кардита и высоким риском при наличии тяжелого кардита в анамнезе.

Если терапевтического эффекта не удалось достигнуть через 4 дня лечения, что иногда отмечается при наличии тяжелого кардита или артрита, следует отказаться от НПВП и назначить глюкокортикоиды.

Преднизолон по 0,25—1 мг/кг внутрь 2 раза в день  рекомендуется вплоть до 60 дней. Если через 2 дня подавить воспаление не удалось, может быть назначена пульс-терапия метилпредни-золона сукцинатом. Перорально глюкокортикоиды принимаются до того, пока СОЭ не будет оставаться нормальным в течение недели и более, а затем постепенно доза снижается со скоростью 5 мг каждые 2 дня. Для предотвращения увеличения активности воспаления при снижении дозы глюкокортикоидов параллельно назначают НПВП с тем, чтобы курс лечения ими продолжался еще 2 недели после полной отмены глюкокортикоидов. Лабораторные показатели используются для того, чтобы контролировать активность заболевания и ответ на лечение. Маркеры воспаления, такие как СОЭ и СРВ, являются лучшими индикаторами терапевтического ответа.

Возвратные эпизоды воспалительного процесса в сердце  могут стихнуть спонтанно, однако следует возобновить лечение НПВП или глюкокортикоидами при сердечной недостаточности, которую не удается контролировать кардиотоническими препаратами. У пациентов с длительными возвратными эпизодами кардита также может быть эффективна иммуносупрес-сивная терапия. Хотя НПВП и глюкокортикоиды эффективны при острых эпизодах, они не предотвращают или не уменьшают отдаленное поражение клапанов.

Несмотря на то что постстрептококковый воспалительный процесс хорошо развит к тому времени, когда диагностируют ОРЛ, назначается антибактериальная терапия для того, чтобы уничтожить любые оставшиеся микроорганизмы и предотвратить реинфекцию. Соответствующие схемы лечения острой инфекции описаны в главе «Стрептококковые и эн-терококковые инфекции» на стр. 1128.

Антистрептококковая профилактика должна проводиться непрерывно после начального эпизода ОРЛ, чтобы предотвратить возвратные эпизоды. Антибиотики, принимаемые внутрь, столь же эффективны, как при парентеральном введении, и обычно рекомендуются пероральные формы антибиотиков, потому что инъекции болезненны и требуют посещений клиники и наблюдения для выявления постинъекционных реакций. Оптимальная продолжительность антистрептококковой профилактики точно неизвестна. Дети без кардита должны получать профилактику в течение 5 лет или до возраста 21 год. Несмотря на то что клинический опыт по вторичной профилактике поражения сердца очень разноречив, представляется обоснованным назначить антистрептококковую профилактику на 1 год и затем повторить эхокардиогра-фию. Если поражение сердца выявляется на ЭхоКГ, показана длительная профилактика.

Американская педиатрическая академия рекомендует, чтобы детям с кардитом без признаков резидуально-го поражения сердца проводили профилактику в течение 10 лет. Дети с кардитом и признаками резидуального поражения сердца должны получать профилактику в течение более 10 лет; многие эксперты рекомендуют, чтобы такие пациенты продолжали профилактику всю жизнь. Некоторые эксперты полагают, что профилактика должна быть пожизненной у всех пациентов с хореей и должна продолжаться у всех пациентов, которые имеют тесный контакт с маленькими детьми, вследствие их высокого СГА-носительства.

У пациентов с известным или подозреваемым ревматическим поражением клапанов, которые перестали профилактически принимать антибактериальные препараты, должна предприниматься кратковременная профилактика бактериального эндокардита при стоматологических или иных хирургических процедурах в полости рта, которые могут вызвать десневое кровотечение, операциях на верхних дыхательных путях и операциях или инструментальном исследовании мочеполовой системы или желудочно-киной продукции гормонов щитовидной железы), трансплацентарного поступления антител от матери или трансплацентарного поступления зобогенных веществ. Некоторые причины являются наследственными.

Симптомы острой ревматической лихорадки

Как правило, первые признаки лихорадки возникают через 2 недели после перенесенного инфекционного заболевания. Сначала состояние больного улучшается, период ложного выздоровления может сопровождаться вялой симптоматикой в виде слабости и слегка увеличенных лимфоузлов. Именно в этот момент синтезируются специфические антитела и развивается заболевание.

Основная масса детей и подростков в острый период заболевания испытывают следующие симптомы:

• резкое повышение температуры тела до 40С;
• развитие болевого синдрома в суставах разной локализации: боль может возникать в коленях, локтях и в области тазобедренных суставов, постоянно перемещаясь;
• околосуставные ткани краснеют и набухают;
• появляются признаки ревмокардита: боль в области грудной клетки, аритмия, пониженное давление.

У детей младшего возраста симптоматика проявляется ярче, в отличие от подростков и детей юношеского возраста. У них симптомы умеренные:

• температура тела не превышает 38,5С;
• болевой синдром в суставах менее выраженный, отек и воспаление не всегда сопровождает боль;
• симптомы ревмокардита имеют смазанный характер.

Первичная лихорадка проявляется яркими симптомами:

• из-за сильных болей в суставах ограничивается подвижность больного;
• болевой синдром носит блуждающий характер, проявляясь в разных местах, но хорошо поддается медикаментозному лечению;
• суставы имеют явную отечность и воспаление, с характерным покраснением;
• нарушение ритма сердца наблюдается у 90% больных;
• затрудненное дыхание и боль в левой части груди;
• отеки нижних конечностей сопровождаются повышенным потоотделением и усталостью;
• явная сердечная недостаточность из-за поражения сердечных клапанов и снижения тонуса кровеносных сосудов, при прослушивании сердца слышны характерные шумы;
• ревматические узелки возникают крайне редко, но точно диагностируют ревматическую лихорадку.

Кожные высыпания в виде красных плотных узелков возникают только у детей, локализуются на груди, спине, под кожей в области суставов и проходят в течение месяца.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

При обследовании отмечается умеренное снижение артериального давления, тахикардия, расширение границ сердца влево, при выслушивании сердца — приглушение тонов и характерное изменение ритма сердца.

Лабораторное обследование

• Клинический анализ крови выявляет воспалительные изменения в лейкоцитарной формуле и повышение СОЭ;
• АлАТ, АсАТ, креатинин, мочевина — для оценки выраженности процесса разрушения клеток на фоне аутоиммунного процесса, а также оценки функции почек;
• С-реактивный белок — один из основных критериев для оценки активности воспалительного процесса;
• антистрептолизин О — один из маркеров имеющейся или перенесенной стрептококковой инфекции;
• ревматоидный фактор — в некоторых случаях используется для дифференциальной диагностики ревматоидного артрита и ревматизма;
• посев отделяемого лор-органов (мазка из носа/зева) для определения В-гемолитического стрептококка группы А.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

• Электрокардиография — проводится для оценки функциональных нарушений, вызванных заболеванием, позволяя оценить наличие аритмии, перегрузки различных отделов сердца, патологии обмена и других негативных изменений.
• Рентгенография органов грудной клетки — для оценки структурных изменений миокарда и наличия жидкости в полости перикарда (внешней оболочке сердца).
• Эхокардиография — определение структурных изменений миокарда, его сократимости, скорости и направления кровотока в различных отделах сердца, наличия жидкости в околосердечном пространстве.

Профилактика Острой ревматической лихорадки (ревматизма):

Профилактика ревматизма включает активную санацию очагов хронической инфекции и энергичное лечение острых заболеваний, вызванных стрептококком. В частности, рекомендуется лечение всех больных ангиной инъекциями пенициллина по 500 000 ЕД 4 раза в сутки в течение 10 дней. Эти мероприятия наиболее важны при уже развившемся ревматизме. Если у больного в неактивной фазе болезни появились первые признаки предположительно стрептококковой инфекции, то, помимо обязательного 10-дневного курса пенициллинотерапии, он должен в течение этого же срока принимать одно из противоревматических средств : ацетилсалициловую кислоту по 2 — 3 г, индометацин по 75 мг и т. п.

В соответствии с методическими рекомендациями МЗ СССР больным, перенесшим первичный ревмокардит без признаков клапанного поражения, показано назначение бициллина-1 по 1 200 000 ЕД или бициллина-5 по 1 500 000 ЕД 1 раз в 4 нед в течение 3 лет. После первичного ревмокардита с формированием порока сердца и после возвратного ревмокардита бициллинопрофилактика рекомендуется на срок до 5 лет.

Большие критерии

(кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема,подкожные ревматические узелки.)

Ревматический кардит (ревмокардит) — наиболее важный признак ревматической лихорадки, определяет неблагоприятное течение заболевания. Воспалительные
изменения в сердце при ревматической лихорадке поражают все слои его стенки с развитием эндокардита (вальвулита), миокардита, перикардита. Основополагающим компонентом кардита считается вальвулит, преимущественно митрального, реже — аортального, клапана.
В настоящее время выделяют международные клинические критерии кардита:
• Стойкая тахикардия (не соответствующая температуре и общему состоянию);
• Органический шум (шумы) ранее не выслушиваемый, или динамика ранее существующих шумов (вальвулит): а) связанный с 1 тоном систолический шум на верхушке сердца (митральная регургитация); б) диастолический шум в этой же области (митральный стеноз); в) диастолический шум во 2 межреберье справа (аортальная регургитация).
• Застойная сердечная недостаточность у молодых лиц;
• Шум трения перикарда или признаки выпота в полость перикарда.Ревматический полиартрит наблюдается у 75 % пациентов при первой атаке.
Характеризуется:
— поражением крупных суставов,
— симметричностью их поражения,
— летучим характером болей,
— интенсивной болезненностью,
— полным исчезновением воспалительных изменений без всяческих последствий,
— ярко выраженными признаками воспаления в области сустава (покраснение, отёк, болезненность, нарушение функции, кожная гипертермия),
— высокой эффективностью приёма нестероидных противовоспалительных препаратов.Ревматическая хорея — важнейшее неврологическое расстройство, проявляющееся резкими, неуправляемыми, неритмичными, непроизвольными движениями больших мышечных групп, мышечной слабостью и эмоциональным расстройством.
Хорея наблюдается, как правило, в детском возрасте.Кольцевидная эритема наблюдается у 4-17 % больных детей на высоте ревматической атаки. Характеризуется бледно-розовыми кольцевидными высыпаниями диаметром от нескольких миллиметров до 5 см с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей.Подкожные узелки — безболезненные, мягкие диаметром 1,5-2 см, располагаются в области суставов.

Классификация болезни

ОРЛ классифицируют по нескольким показателям:

• в зависимости от фазы болезни;
• по клиническим показателям;
• по степени вовлечения в воспалительный процесс различных систем организма.

Первичная и повторная ревматическая лихорадка

Первичная форма заболевания начинается внезапно, имеет ярко выраженные симптомы и активный воспалительный процесс. Если оказать своевременную терапевтическую помощь, лечение может быть быстрым и эффективным.

Повторное инфицирование в результате переохлаждения, стресса вызывает рецидив и прогрессирующее течение ревматизма.

Классификация по проявлениям заболевания

Протекать заболевание может с разной степенью интенсивности:

1. острая форма – имеет внезапное начало, активный процесс и полисиндромные поражения;
2. подострая степень — воспаление развивается постепенно на протяжении нескольких месяцев, имеет смазанную симптоматику, умеренный по активности процесс и низкий эффект от терапии;
3. затяжная форма – характеризуется длительным вялотекущим воспалительным процессом;
4. латентное течение – не имеет никаких симптомов, обнаруживается при диагностике порока сердца;
5. рецидивирующая ревматическая лихорадка имеет волнообразное клиническое течение, с фазами обострения и ремиссии, поражение внутренних органов происходит довольно быстро.

Выраженность воспаления

Заболевание имеет разные степени поражений внутренних органов:

1. порок сердца может развиваться или не развиваться, но сердце вовлечено в воспалительный процесс, что чревато миокардиосклерозом и ревмокардитом;
2. в воспалительный процесс вовлекаются суставы, органы дыхания, почки, кожный покров, может развиться нейроревматизм;
3. клиническая картина характеризуется полиартритом, хореей, кардитом, подкожными узелками и кольцевидной эритемой;
4. стойкое нарушение кровообращения, вызывающее сердечную недостаточность.

Серозные оболочки и внутренние органы поражаются редко, чаще при повторном развитии ревматизма. В основном страдают суставы и сердечно – сосудистая система.

Online-консультации врачей

Новости медицины

Digital Pharma Day. Будьте во главе digital-трансформации фармацевтической индустрии,
09.10.2020

В сети EpiLaser самые низкие цены на ЭЛОС эпиляцию в Киеве,
14.09.2020

Щедрость продлевает жизнь,
07.09.2020

Универсальной диеты не существует, — ученые,
19.06.2020

Новости здравоохранения

Скорость распространения COVID-19 зависит от климатических условий,
11.06.2020

Исследователи насчитали шесть разновидностей коронавируса,
11.06.2020

Ученые выяснили, за какое время солнце убивает COVID-19,
28.05.2020

Глава ВОЗ объявил пандемию COVID-19,
12.03.2020

Патогенез

В патогенезе ОРЛ также можно говорить о ревматической патогенетической триаде:

• Прямое повреждение миокарда факторами патогенности БГС-А.
• Аутоиммунный механизм:

• а — оголение аутоантигенов миокарда вследствие прямого повреждения;
• б — антигенная мимикрия БГС-А и миокарда (сходство антигенов), то есть антитела на БГС-А способны поражать и миокард);

Сосудистый механизм (поражение сосудов миокарда по вышеописанным механизмам ведет к дисциркуляторным изменениям в миокарде — ишемии, ацидозу, — способствуя развитию воспаления, с одной стороны, и реактивному фиброзу, с другой).

Первичная профилактика

Основу первичной профилактики составляет антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей БГСА-инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит, фарингит).

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО БГСА-ТОНЗИЛЛИТА

ЛС первого выбора – β-лактамные антибиотики:

• Бензатина бензилпенициллин 2,4 млн ЕД/сут. в/м однократно
• Амоксициллин 1,5 г/сут. в 3 приема в/м 10 сут.
• Феноксиметилпенициллин 1,5 г/сут. в 3 приема внутрь 10 сут.
• Цефадроксил 1 г/сут. в 2 приема внутрь 10 сут.

При непереносимости β-лактамных антибиотиков:

• Азитромицин 0,5 г/сут. в 1-е сут., затем по 0,25 г/сут. внутрь, всего 5 сут.
• Рокситромицин 0,3 г/сут. в 2 приема внутрь 10 сут.
• Эритромицин 1,5 г/сут. в 3 приема внутрь 10 сут.
• Кларитромицин 0,5 г/сут. в 2 приема внутрь 10 сут.
• Спирамицин 6 млн МЕ/сут. в 2 приема внутрь 10 сут.

При непереносимости макролидов и β-лактамных антибиотиков:

• Клиндамицин 0,6 г/сут. в 4 приема внутрь 10 сут.
• Линкомицин 1,5 г/сут. в 3 приема внутрь 10 сут.

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО БГСА-ТОНЗИЛЛИТА/ФАРИНГИТА

Лекарственные средства первого ряда:

• Амоксициллин / клавуланат 1,875 г/сут. в 3 приема внутрь 10 сут.
• Цефуроксим 0,5 г/сут. в 2 приема внутрь 10 сут.

Препараты резерва (при непереносимости β-лактамных антибиотиков):

• Клиндамицин 0,6 г/сут. в 4 приема внутрь 10 сут.
• Линкомицин 0,5 г/сут. в 3 приема внутрь 10 сут.