Подробно о бронхиолите в острой и хронической форме у детей и взрослых: симптомы, лечение, прогноз

Развитие болезни (патогенез)

Пару слов об анатомии на доступном языке.

Бронхиолы являются связующим звеном между бронхами и альвеолами. Собственно, это те же бронхи, просто с более мелким просветом, до 1 мм в диаметре. В отличии от бронхов, бронхиолы не имеют в своей структуре хрящевых тканей, различных желез, а состоят лишь из гладких мышечных волокон (терминальный вид) и эпителиоцитов с альвеолоцитов (респираторный вид). Основные функции бронхиол – распределение воздуха в альвеолы, выведение из альвеол углекислого газа, производство сурфактанта (слизистое покрытие альвеол) и выведение лишней слизи из альвеол.

Альвеолы — конечная точка дыхательных путей, где происходит воздухообмен. Именно в альвеола встречаются кровеносные сосуды с воздухом, где забирается кислород и отдается углекислый газ. И, как мы знаем, без воздуха даже огонь не горит, тем более клетки живых организмов, которые при отсутствии кислорода начинают деформироваться и погибать.

Теперь о процессах, происходящих в организме при воспалении бронхиол.

В патогенезе бронхиолита просматривается обычная воспалительная реакция организма в ответ на проникновение в него инфекционных патогенных микроорганизмов.

Так, в месте оседания инфекции формируется воспалительный инфильтрат из иммунных клеток с множественным делением клеток (пролиферацией), из которых состоит слизистая оболочка бронхиол. Эти процессы приводят к утолщению стенок, отечности и сужению просвета бронхиолы, повышенном продуцировании слизистого секрета.

Далее, секрет смешиваясь с клетками иммунитета становится более густой, что дополнительно усложняет воздухообмен между бронхами и альвеолами. Нарушение газообмена в сочетании с кислородным голоданием воспаленного участка приводит к деструкции эпителиального покрова бронхиол и разрастанию соединительной ткани.

Прогрессирование бронхиолита начинает затрагивать более крупные элементы дыхательных путей – бронхи, способствуя перекрытию и ихнего просвета (бронхообструкция).

В результате, у больного появляется проблемы с выдохом, гипервоздушность легких, ателектаз легких с нарушением их функционирования. Развиваются бронхоспазмы.

В то же время, из крови не выводится продукт переработанного воздуха – углекислый газ, что вместе не недостаточным поступлением кислорода приводит к стойкому нарушению функционирования всей дыхательной системы.

Кроме того, снижение местного кровообращения приводит к повышению кровяного давления в легочных артериях (легочная гипертензия), что дополнительно нагружает сердце и способствует гипертрофии сердечной мышцы в правом желудочке.

Нехватка воздуха вызывает гипоксию не только сердца, но и головного мозга, других органов и систем.

При адекватном лечении клинические проявления острой стадии бронхиолита проходят в течение 3-4 дней, с дальнейшим сохранением симптоматики в течение 14-21 дней.

У детей

Бронхиолит у детей в основном развивается с первых лет жизни после респираторных болезней. Иногда болезнь является осложнением кори и коклюша. У детей постарше и подростков причиной возникновения патологии является вдыхание токсичных паров.  В редких случаях бронхиолит может развиваться внутриутробно при поражении вирусами плода.

Как проявляется в острой инфекционной форме

Инфекционный бронхиолит начинается с появления признаков вирусных респираторных болезней. Через 4 дня или раньше возникает учащенное и свистящее дыхание. Родители отмечают сухой спастический кашель. Присоединяются другие симптомы бронхиолита у детей:

  • частое дыхание;
  • затрудненный вдох и долгий выдох;
  • синюшность кожных покровов;
  • хрипы и хруст (крепитация) при дыхании;
  • участие мышц в акте дыхания.

При дыхании ребенок раздувает крылья носа из-за нехватки воздуха. Отсутствие лечения приводит к быстрому нарастанию дыхательной недостаточности, гипоксии, гипокапнии при обструкции бронхиол. В этом случае клиническими рекомендациями при остром бронхиолите у детей являются срочная госпитализация и оказание помощи.

Течение острого бронхиолита у детей в большинстве случаев при лечении благоприятное. На 2-ой день признаки обструкции нарастают, но уже через 10 дней полностью исчезают.

Облитерирующий бронхиолит протекает с осложнениями. В пораженном участке легкого снижается кровоток. Иногда осложнением болезни становится замещение соединительной тканью (склероз) участка или целого легкого. Острый период сопровождается выраженными дыхательными расстройствами, приступообразным кашлем, эмфиземой.

При нарастании дыхательной недостаточности у детей при облитерирующем бронхиолите клиническими рекомендациями предполагается госпитализация в реанимационное отделение и искусственная вентиляция легких.

Острый период при обструкции бронхиол длится 2 недели. После наступает период затишья до 6 недель, во время которого беспокоит кашель. Спустя два месяца обструкция может проявляться приступами, которые похожи на бронхиальную астму.

Клинические рекомендации по лечению

Клинические рекомендации по лечению бронхиолита у детей направлены на коррекцию недостаточности органов дыхания. Врачи рекомендуют обеспечить свежий прохладный воздух в комнате, где находится маленький пациент. В условиях стационара в палате должен быть увлажненный кислород. При неэффективности увлажненного кислорода и кислородных палаток, маленьких пациентов переводят на аппарат искусственной вентиляции легких.

Так как одышка при бронхиолите всегда сопровождается недостатком жидкости в организме, необходимо обеспечить ребенку достаточное количество потребляемой жидкости. В условиях больницы назначают инфузионную терапию под контролем суточного диуреза. При риске развития отека легких и нарастания признаков левожелудочковой недостаточности назначают диуретики.

При бронхиолите у детей раннего возраста при лечении запрещают вводить в рацион коровье молоко при подозрении на аллергические реакции. Назначают:

  • противовирусные средства в аэрозолях;
  • селективные β2-агонисты (Сальбутамол);
  • муколитики;
  • спазмолитики;
  • глюкокортикоиды в аэрозолях и парентерально;
  • при подозрении на инфекцию антибиотики.
  • ингибиторы протеолитических ферментов.

После эффективного лечения и улучшения состояния пациента рекомендуют постуральный дренаж и вибрационный массаж.

Ребенку, перенесшему бронхиолит с обструктивным эпизодом, назначают прививку АДС без коклюшного компонента вместо АКДС.

У грудничков

При бронхиолите у грудничка обструктивный синдром наблюдается после гриппозных состояний. Характерные признаки:

  • одышка до 90 вдохов в минуту;
  • затрудненный выдох;
  • участие мышц грудной клетки при дыхании;
  • раздувания крыльев носа;
  • синий носогубный треугольник;
  • сухой спастический кашель;
  • вздутие грудной клетки;
  • крепитирующие хрипы.

При нарастании признаков бронхиолита у новорожденного дыхательные расстройства сопровождаются рвотой, беспокойством, субфебрильной температурой. При аденовирусной инфекции на первый план выступает клиническая картина интоксикации и гипоксемии.

В случаях аденовирусных инфекций улучшения наступают после снижения температуры. Однако после исчезновения хрипов и дыхательной недостаточности, гипоксемия может держаться еще несколько дней. К осложнениям бронхиолита относятся пневмоторакс, пневмония, эмфизема, снижение функций внешнего дыхания.

Общая характеристика, виды заболевания

Бронхиолит относится к группе воспалительных заболеваний дыхательных органов. Часто болезнь путают с бронхитом. Однако они отличаются очагом воспаления и выраженностью симптомов.

Бронхиолит у взрослых развивается намного динамичней, чем бронхит. Кашель и одышка имеют приступообразный характер. Недуг относят к одним из наиболее опасных заболеваний органов дыхания. Это объясняется тем, что воспаляющиеся бронхиолы расположены рядом с альвеолами, через которые кровь обогащается кислородом. Длительное заболевание приводит к кислородному голоданию организма, что опасно для здоровья и жизни человека.

При воспалении слизистая оболочка бронхиол отекает. Со временем их просвет сужается, утолщаются стенки, по всему пространству бронхиол разрастается соединительная ткань. Опасность таких процессов состоит в том, что они приводят к развитию дыхательной и сердечной недостаточности.

Согласно статистическим данным, смертность в результате осложнений бронхиолита составляет около 1%. Более распространенным осложнением болезни является развитие у пациента бронхиальной астмы.

В медицине выделяют несколько видов заболевания:

  • облитерирующий бронхиолит;
  • острый бронхиолит;
  • фолликулярный бронхиолит;
  • респираторный бронхиолит.

Облитерирующий бронхиолит представляет собой воспалительное заболевание малых бронхов инфекционного характера, которое сопровождается отмиранием всей стенки бронхиол или некоторых ее частей. Облитерирующий бронхиолит вызывается такими возбудителями:

  1. Вирус герпеса.
  2. Легионелла.
  3. Цитомегаловирус.
  4. ВИЧ.
  5. Вирус пневмоциста.

При таком виде заболевания просвет малых бронхов зарастает полипами. Если болезнь не лечить, она распространяется на альвеолы. Нарушается кровоток, повышается давление в артерии, которая проходит через легкие. Это приводит к прогрессу легочной и сердечной недостаточности. Облитерирующий бронхиолит часто является осложнением острого бронхиолита.

Острый бронхиолит характеризуется тем, что в процессе заболевания на стенки бронхиол попадают лейкоциты и остатки погибших клеток. Со временем они накапливаются и закрывают просвет бронхиол. Этот вид заболевания также может сопровождаться некрозом эпителия слизистой оболочки малых бронхов.

Вокруг мембран и капилляров скапливаются нити фибрина. Острый бронхиолит в основном имеет инфекционную этиологию, однако может развиваться при осложнениях пневмонии, патологиях иммунной системы, а также в качестве побочного действия некоторых лекарств.

Фолликулярный бронхиолит сопровождается увеличением лимфатической ткани в стенках малых бронхов. При запущенной стадии на пораженном месте начинают образовываться лимфатические фолликулы. Просачивание лимфатической ткани на стенки бронхиол вызывает острый воспалительный процесс. У взрослых фолликулярный бронхиолит встречается очень редко.

Респираторный бронхиолит характеризуется врастанием в бронхиолы и альвеолы соединительной ткани. При этом отмирание клеток малых бронхов не происходит. При запущенной стадии болезнь переходит в хронический облитерирующий бронхиолит, который сопровождается зарастанием просветов бронхиол соединительной тканью. Этот вид заболевания характерен для заядлых курильщиков, а также людей, которые длительное время проживают или проживали ранее в местности, загрязненной вредными химическими элементами.

Диагноз

Диагноз ставится на основании клинических и рентгенологических данных.

Рентгенодиагностику проводят с помощью рентгенографии, т. к. при рентгеноскопии мелкие очаговые образования в легких часто неразличимы. На снимках определяются множественные различной величины очаги, преимущественно мелкие, на фоне вздутых легких.

Субстратом очагов являются скопления воспалительного экссудата в бронхиолах и бронхах, очаговые ателектазы, перибронхиальные инфильтраты. При сильном вздутии легких, особенно у детей младшего возраста, очаги могут быть незаметны на фоне очень светлых легочных полей. Диафрагма расположена низко, тень средостения сужена. При дыхании прозрачность легких почти не меняется. Рентгенологическая картина порой весьма напоминает острый диссеминированный туберкулез или рассеянную мелкоочаговую пневмонию. Дифференциальный диагноз Бронхиолита обычно приходится проводить с приступами бронхиальной астмы (см.), бронхитом (см.), милиарным туберкулезом легких (см. Туберкулез органов дыхания).

Рентгенологически, в отличие от туберкулеза, очаги при Бронхиолите обычно крупнее, с нерезкими очертаниями, различной величины, имеют тенденцию сливаться. Корни легких инфильтрированы. Рассасывание очагов происходит несравненно быстрее. Кроме того, при Бронхиолите значительно сильнее выражены симптомы острого вздутия легких и нарушения проходимости системы мелких бронхов. В случае затяжного течения Бронхиолита следует исключить муковисцидоз, при к-ром вследствие закупорок мелких бронхов также возникают дольковые ателектазы и пневмонические очаги. Для муковисцидоза характерны клинические признаки недостаточности поджелудочной железы; на рентгенограммах легких нередко определяются явления фиброза и бронхоэктазы, отсутствующие при Бронхиолите.

Как лечить бронхиолит у взрослых

При бронхиолите назначается комплексная медикаментозная терапия. Самостоятельно нижеперечисленные препараты в лечении не использовать, каждое средство имеет свои противопоказания и побочные эффекты.

Название препарата и его группа Описание
Бронхолитики Назначают в качестве лечения препарат из группы бронхолитики — Эуфиллин. Выпускается препарат в виде таблеток и в ампулах.

При бронхиолите назначают Эуфиллин по 10-20 мл, вводят внутривенно капельно. Препарат необходимо вводить очень медленно, чтобы избежать серьезных последствий. В момент введения, врачи контролируют частоту сердечных сокращений и ритм.

Препарат β²-антагонист
  • Сальбутамол.
  • Фенотерол.

Первый препарат назначают в качестве ингалятора. Прописывают при бронхиолите по 1-2 дозы.

Второй препарат Фенотерол также используется в качестве ингалятора, но он имеет меньше побочных эффектов. Назначают по 2 дозы каждый 4 часа.

Препараты из группы холинолитики — Тиотропия бромид Выпускается лекарственное средство в виде порошка, назначают при бронхиолите по 1 дозе раз в день. Перед применением внимательно изучить инструкцию.
Глюкокортикостероиды Чаще всего используют Будесонид или Флутиказол.

Первый препарат выпускается в виде ингалятора. Начальная дозировка при таком заболевании составляет 1-2 мг раз в день. Если состояние не улучшается на протяжении нескольких дней, то врачи увеличивают дозу или назначают иное средство.

Второй препарат также является ингалятором. Дозировка подбирается в индивидуальном порядке, так как средство имеет достаточно сильный спектр действия и при неправильном применении возникают осложнения.

В комплексное лечение также входит прием аналептиков. Как правило, при бронхиолите назначают Кордиамин, препарат выпускается в виде каплей и раствора для инъекций. Раствор можно вводит п/к или в/м, назначают по 1 — 2 мл в день. Если имеется аллергическая реакция или непереносимость состава данного лекарства, то назначают Сульфокамфокаин.

Питание

Диетическое питание при бронхиолите нестрогое, главное его придерживаться на момент лечения.

Список полезных продуктов:

  1. Полезно топленое сливочное масло.
  2. Фрукты, например яблоки, которые являются источником пектина. Яблоки можно кушать в сыром виде или запечь в духовке. Также можно употреблять фрукты, в которые входит витамин С.
  3. Зеленые овощи. Например: петрушка, патиссон, капуста или стручковая фасоль.
  4. Включить в рацион питания полезные цельные злаки: коричневый рис, творог, сыр, но только твердого сорта.
  5. Печень, помогает нормализовать жизнедеятельность всего организма.

Основа питания заключается в употреблении продуктов, которые богаты на витамины и микро и макроэлементы.

В средний дневной рацион питания при бронхиолите должен состоять из 100 граммов белка и не менее 70 грамм жиров, а вот углеводов должно быть не менее 300 грамм. Отметим, что соль необходимо ограничить, средняя доза в день не должна превышать 7 грамм.

Лечение бронхиолита

В большинстве случаев бронхиолит можно лечить в домашних условиях. Родители и опекуны должны убедиться, что ребенок получает много жидкости. Кормите ребенка маленькими порциями, но часто, кормите грудью или давайте ему по 1-2 дополнительных бутылочек каждый день

Иногда бывает трудно стимулировать детей с бронхиолитом принимать жидкости, но для их восстановления важно, чтобы они это делали

Используйте увлажнитель в детской комнате или пустите горячую воду в ванне или душе и посидите с ребенком, чтобы он подышал парами. Избыточная влажность помогает ослабить слизь и очистить дыхательные пути, чтобы ребенок мог легче дышать. Обязательно ежедневно очищайте увлажнитель и держите ребенка подальше от горячей воды, чтобы избежать ожогов.

Используйте шариковый шприц и капли с физиологическим раствор, чтобы очистить нос ребенка от слизи, особенно перед кормлением и сном. Держите ребенка в вертикальном положении чаще, чтобы облегчить дыхание, и не позволяйте никому курить рядом с ребенком.

Попросите врача дать ребенку ацетаминофен (например, детский тайленол) для снижения температуры. Не давайте ребенку аспирин, потому что он может увеличить риск серьезного заболевания, называемого синдромом Рейе (острая печёночная недостаточность и энцефалопатия).

Другие лекарства, отпускаемые без рецепта, такие как противоотечные, отхаркивающие средства, лекарства от кашля и антигистаминные препараты, не используются для лечения бронхиолита и не рекомендуются для применения у детей в возрасте до 2 лет.

Антибиотики также не используются для лечения бронхиолита, потому что это вирусная инфекция, а не бактериальная инфекция. Растительные лекарственные средства могут иметь неблагоприятные побочные эффекты, и их эффективность при данной болезни не была задокументирована.

Некоторые лекарства (например, вентолин, бриканил) могут быть даны для облегчения симптомов и открытых дыхательных путей. Эти препараты не всегда эффективны для детей младше 12 месяцев.

Большинство детей с бронхиолитом выздоравливают в течение 7–14 дней. Родители должны немедленно связаться с врачом своего ребенка если есть что-то из следующего:

  • Ребенок становится голубоватым, особенно губы и кончики пальцев.
  • У ребенка врожденный порок сердца или он родился недоношенным (более чем на 3 недели раньше).
  • Влажность подгузников меньше, чем обычно, или нет мочи в течение 6–8 часов (может указывать на обезвоживание).
  • Ребенок рвет, не может есть пищу или отказывается от еды.
  • Частота дыхания ускоряется до более 40 вдохов в минуту.
  • Кожа ребенка тянется между ребрами с каждым вдохом.
  • Ребенок может дышать только в положении сидя, или дыхание становится все более затруднительным.
  • Кашель, хрипы или лихорадка ухудшаются.
  • Ребенок устал, вял, или не спит.
  • У ребенка боль в ушах (младенцы могут тянуть или дергать уши).

В тяжелых случаях дети с бронхиолитом должны быть госпитализированы на несколько дней. В больнице им часто дают дополнительный кислород и внутривенные жидкости. Некоторых детей помещают в респираторы для облегчения дыхания.

Тяжелый бронхиолит у детей с серьезными заболеваниями (например, недоношенность, ВИЧ/СПИД, рак, муковисцидоз, сердечно-легочная болезнь) можно лечить с помощью лекарств, таких как противовирусные препараты (например, рибавирин). Прежде чем давать эти лекарства, врачи должны быть уверены, что бронхиолит вызван RSV, а не другим типом вируса.

Бронходилататоры (например, альбутерол, адреналин), которые часто назначают при астме, могут назначаться детям с бронхиолитом. Эти лекарства могут помочь открыть дыхательные пути, но они не сокращают заболевание. Стероиды (например, преднизон) иногда дают, чтобы помочь уменьшить опухоль в нижних дыхательных путях.

У взрослых людей

Бронхиолит у взрослых относится к группе болезней, которые вызывают различные факторы. Наиболее часто встречаются облитерирующая, идиопатическая, токсическая и хроническая форма болезни.

Симптомы острого течения

Лечение бронхиолита у взрослых зависит от симптомов и состояния пациентов. Кардинальный признак болезни – прогрессирующая одышка. В начале заболевания она возникает только после нагрузок, однако при нарастании симптоматики, взрослому человеку тяжело дышать даже при малейших физических напряжениях. Одышка может сопровождаться кашлем. В остром периоде кашель может сопровождать субфебрильная температура.

Во время выслушивания врач отмечает сухие хрипы в дебюте болезни. По мере прогрессирования бронхиолита хрипы могут не прослушиваться из-за ослабления дыхательной функции. Часто в воспалительный процесс вовлекаются более крупные бронхи. В этом случае у пациента развиваются бронхоэктазы. У больного возникает диффузный цианоз и «пыхтящее» дыхание.

На КТ при бронхиолите визуализируются мелкие затемненные изменения. Места, соответствующие измененным бронхиолам, становятся очень прозрачным. В то время как здоровые бронхиолы имеют более плотный вид.

Идиопатическая форма на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани

Диффузный бронхиолит часто встречается при ревматоидном артрите, системной склеродермии и красной волчанке, синдроме Шегрена. В основном от патологии страдают взрослые женщины старше 50 лет. При болезни у пациента есть стойкая резистентность к лечению стероидами.

Токсический бронхиолит

Длительный контакт с карбонильными соединениями металлов приводит к возникновению патологических изменениям бронхиол. В этом случае возникает их обструкция частицами минеральной пыли. Вокруг бронхиол развиваются фиброзные изменения и воспаление. Клиническая картина проявляется мучительным кашлем, одышкой, выраженным цианозом. Впоследствии у взрослого пациента проявляются признаки поражения сердечно-сосудистой системы.

Хроническое течение болезни

Хроническое течение бронхиолита у взрослого человека является следствием облитерирующей формы болезни с поражением артериол. В результате это приводит к нарушению легочного кровотока и вздутием легких. По классификации выделяют констриктивную и пролиферативную форму заболевания, у которых есть характерные признаки.

При констриктивном бронхиолите поражаются преимущественно терминальные бронхиолы. Это приводит к образованию участков пневмосклероза. К заболеванию присоединяется поражение внутренней оболочки артерий, происходит снижению легочного кровотока и формирование «легочного сердца».

Пролиферативный бронхиолит протекает часто с пневмонией. У взрослого пациента выявляют выраженные нарушения вентиляции легких. У больных возникает одышка в покое, хрипы в легких, постоянный кашель.

Как лечить

Перед тем как лечить бронхиолит, проводят диагностику. Лечение респираторного бронхиолита и других форм начинают с кислородотерапии и назначения ингаляционных гормонов. При присоединении бактериальной инфекции назначают макролидные антибиотики (Азитромицин). Используются также:

  • ингаляционные бронхолитики;
  • противовирусные средства;
  • муколитики.

Обследование

Диагностика бронхиолита включает следующие этапы:

  1. Физикальное обследование.
  2. Изучение данных анамнеза.
  3. Спирография, тест с бронхолитиком.
  4. Рентген и компьютерная томография.
  5. Анализы крови (общий, биохимия, кислотно-основное состояние крови и парциальное давление газов).
  6. Пульсоксиметрия.
  7. Гистология.

Лабораторные исследования:

  • ОАК неинформативен, часто отмечается лимфоцитоз;
  • повышение С-реактивного белка нехарактерно;
  • при диагностике бронхиолита рекомендуется экспресс-тестирование на респираторно-синцитиальный вирус (ПЦР).

При переходе острого процесса в хронический определяют уровень альфа-антитрипсина в крови, уровень которого будет недостаточным.

Газовый состав крови при бронхиолите показывает гипоксемию и гиперкапнию.

Один из возможных вариантов газов крови при бронхиолите

В начале заболевания при проведении спирографии отмечается обструктивный тип нарушения дыхания вследствие спазма мелких бронхов, отека бронхиол и гиперсекреции слизи. Но при хроническом течении бронхиолита характерен рестриктивный тип нарушений.

Не рекомендуется рутинное назначение рентгенологического исследования и КТ, если диагноз «бронхиолит» выставлен по клинической картине.

На ранних стадиях бронхиолита признаками заболевания на рентгене и КТ легких являются усиление легочного рисунка, сгущение тени легочных ворот, повышение прозрачности за счет клапанного механизма при воспалении бронхиол. Есть и участки пониженной прозрачности за счет развития ателектазов, которые часто путают с очагами пневмонии.

Нередко повышение прозрачности отмечается с одной стороны, и часто данную половину расценивают как «норму». Купол диафрагмы при бронхиолите при выдохе опущен до 10-11 грудных позвонков, движение диафрагмальной мышцы ограничено. Межреберья расширены, ребра располагаются горизонтально.

При умеренном вздутии легких местами обнаруживаются ателектазы, рисунок в виде мелких обломков. Диффузно или отдельными очагами обнаруживаются мелкие тени с размытыми или острыми краями. При прогрессии бронхиолита в мелкоочаговую пневмонию рентгенологическая картина напоминает милиарный туберкулез. Очаги локализуются в средних и нижних долях.

КТ-признаки бронхиолита

Чаще всего проводить дифференциальную диагностику бронхиолита приходится с бронхиальной астмой (об этом в следующих главах).

Хроническое течение бронхиолита приводит к изменению очертаний сердца на рентгене. Тень сердца закругляется и увеличивается.

На КТ в фазе вдоха отчетливо видны экспираторные ловушки или симптом «дерева в почках» при облитерирующем бронхиолите и при хроническом его течении.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector