Пурпура геноха-шенлейна

Связанные расстройства

Начавшаяся в детстве или врожденная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) часто возникает одновременно с системной красной волчанкой (СКВ). Поиск литературы, проведенный исследователями из Университета Торонто, показал, что примерно половина случаев ТТП с началом в детстве соответствовала критериям «зарождающейся или явной СКВ». Лучшим индикатором наличия или более позднего развития СКВ оказалась протеинурия высокой степени (избыток сывороточных белков в моче) на момент постановки диагноза ТТП. Исследователи рекомендовали врачам исключить сопутствующую СКВ у всех детей с ТТП.

Симптомы следующих заболеваний могут быть аналогичны симптомам тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики:

• Типичный гемолитико-уремический синдром (тГУС) — необычное заболевание, которое встречается у 5-15 процентов людей, особенно у детей, инфицированных бактерией Escherichia coli (E. coli). Этот организм выделяет в кишечник токсины, которые всасываются в кровоток и могут переноситься лейкоцитами (белыми кровяными тельцами) в почки. Это приводит к острому повреждению почек. Также может быть повреждение головного мозга при судорогах и даже коме, поджелудочной железы при панкреатите и иногда сахарном диабете и других органов. Типичный гемолитико-уремический синдром в основном поражает детей младшего возраста от 1 до 10 лет. Возникновению тГУС предшествует заболевание, характеризующееся рвотой, болями в животе, лихорадкой и, как правило, кровавой диареей.
• Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП, первичная иммунная тромбоцитопения, болезнь Верльгофа) — заболевание крови без какой-либо известной причины (идиопатическое). Он характеризуется тромбоцитопенией, аномальным кровотечением в кожу и слизистые оболочки и анемией. ИТП чаще всего встречается у детей и молодых людей и чаще у женщин, чем у мужчин. ИТП может предшествовать вирусная инфекция.
• Пурпура Геноха-Шенлейна (геморрагический васкулит) — редкое воспалительное заболевание мелких кровеносных сосудов (капилляров), которое обычно проходит самостоятельно. Это наиболее распространенная форма воспаления сосудов у детей (васкулит), которая приводит к воспалительным изменениям в мелких кровеносных сосудах. Симптомы пурпуры Геноха-Шенлейна обычно начинаются внезапно и могут включать головную боль, лихорадку, потерю аппетита, спазмы, боли в животе, болезненные менструации, крапивницу, кал с кровью и боль в суставах. На коже обычно появляются красные или пурпурные пятна (петехии). Воспалительные изменения, связанные с геморрагическим васкулитом, также могут развиваться в суставах, почках, пищеварительной системе и, в редких случаях, в головном и спинном мозге (центральной нервной системе). Точная причина геморрагического васкулита до конца не изучена, хотя исследования показывают, что она связана с аномальной реакцией иммунной системы или, в некоторых редких случаях — крайней аллергической реакцией на определенные вредные вещества (например, продукты питания или лекарства).

Причины

В большинстве случаев определить причины возникновения пурпуры тромбоцитопенической невозможно, хотя учёные смогли выяснить то, что генетические дефекты не играют основную роль в её развитии. Иногда она возникает на фоне наследственных патологий, связанных с нарушением производства тромбоцитопоэтинов в организме или снижения ферментов, входящих в цикл Кребса, но это единичные случаи. К наиболее вероятным причинам, которые могут вызвать пурпуру, врачи относят:

• сбои в работе кроветворной системы, вызванные развитием апластической анемии;
• опухолевые поражения костного мозга;
• пагубное влияние радиации на человеческий организм, которое вызывает нарушение миелопоэза – процесса развития и созревания форменных элементов крови;
• перенесённая бактериальная или вирусная инфекция (по статистике, в 40% случаев болезнь Верльгофа возникает именно из-за этого);
• операции по протезированию сосудов, которые могли стать причиной механического повреждения тромбоцитов;
• патологическая реакция организма на введение гамма-глобулина;
• применение некоторых противозачаточных препаратов;
• химиотерапия с целью лечения онкологии.

Иногда причиной развития болезни у взрослых становится коллагеноз аутоиммунной природы, длительный застой крови или беременность (этот факт подтверждён немногими учёными и врачами, поэтому о нём упоминают редко).

Много случаев неясного происхождения. Точно известные причины включают:

• Иммунодепрессивные средства (например, циклоспорин) и противоопухолевые химиотерапевтические препараты (например, митомицин С)
• Беременность (часто неотличима от тяжелой преэклампсии или эклампсии)
• Геморрагический колит, возникший в результате присутствия Escherichia coli O157:H7 или E. coli O104:H4

Предрасполагающим фактором для многих пациентов является врожденный или приобретенный дефицит фермента плазмы ADAMTS13, который расщепляет ФВ, таким образом устраняя аномально большие мультимеры ФВ, которые могут вызвать тромбоцитарные сгустки.

Что провоцирует / Причины Тромбоцитопенической пурпуры у детей:

На сегодня зафиксировано больше пятидесяти лекарственных веществ, которые могут спровоцировать гаптеновую, гетероиммунную тромбоцитопеническую пурпуру. Некоторые из них:

• хинидин
• хинин
• сульфаниламиды
• гепарин
• фуросемид
• дипиридамол
• дигоксин
• салицилаты
• парацетамол
• бетта-блокаторы
• котримоксазол
• тиазиды
• цефалоспорины
• ампициллин
• левамизол
• ванкомицин и пр.

Гаптеновый механизм ТПП может проявляться не только у маленьких детей, но также у недавно рожденных. Это следствие приема лекарств матерью. У матери антитела вырабатываются против комплекса «лекарство-тромбоцит», а потом попадают в кровь плода, реагируя там с фетальными тромбоцитами.

Аутоиммунная ТПП возникает от срыва иммунологической толерантности к собственному антигену тромбоцитов.

Сосудистая пурпура (болезнь Шенлейна-Геноха)

Сосудистая пурпура (англ. vascular purpura, другое название — геморрагический васкулит) связаны с неправильным функционированием кровеносных сосудов в процессе гемостаза. Пурпуры можно разделить на врожденные и приобретенные.

Чаще всего врожденная сосудистая пурпура проявляется в виде гемангиом (англ. hemangiomas). Они появляются у каждого десятого новорожденного, но со временем проходят. В несколько раз чаще появляются у девочек.

Это доброкачественные новообразования, которые провоцируют местное неправильное функционирование сосудов. Они выглядят, как ярко-красные точки под кожей, которые появляются обычно на кое шеи и головы.

В случае, если не проходят в раннем детстве, можно удалить их при помощи лазера или обколоть стероидами, на которые гемангиомы очень чувствительны. Характерной чертой гемангиомы является очень сильное кровотечение в случае механического повреждения.

Врожденная пурпура может выступать также при генетических синдромах, таких как синдром Марфана (англ. Marfan syndrome) или более частый, с похожими симптомами синдром Эхлера-Данлоса (англ. Ehlers-Danlos syndrome).

В этих синдромах наступают серьезные нарушения соединительной ткани, которые переходят на кровеносные сосуды с дефектами. Сосуды, особенно артерии, могут спонтанно рваться, существует возможность образования аневризмы, расслоение аорты, разрыв сердца. Эти синдромы могут приводить к летальному исходу в молодом возрасте во время физической нагрузки, родов и т.д.

Более классические симптомы пурпуры дают приобретенные пурпуры. Одним из наиболее частых является синдром Шенлейн-Геноха (англ. Henoch-Schonlein purpura). Эта болезнь касающаяся в основном детей (в 10 раз чаще), с сезонным характером, выступающая чаще всего зимой. Заболевание является воспалением капилляров с неизвестной этиологией.

Его могут вызывать факторы внешней среды, питание, вирусные и бактериальные инфекции. Кроме классических симптомов пурпуры появляются боли и воспаления суставов, поражение пищевода, почечные симптомы (гематурия), реже легочные и неврологические симптомы.

Тромбоцитопеническая пурпура

О тромбоцитопении (англ. thrombocytopenia) можно говорить, когда количество тромбоцитов ниже 150 000/ul, а типичные симптомы пурпуры появляются при их количестве – меньше 30 000/ul. Тромбоцитопения также имеет много причин.

Это так называемая центральная тромбоцитопения. Она может носить врожденный характер, когда с самого начала выступает недостаток мегакариоцитов, вследствие наследования дефектных генов, их спонтанной мутации или нарушений в развитии эмбриона.

Это, например, врожденная мегакариоцитная тромбоцитопения, унаследованная тромбоцитопения, связанная с нарушениями дозревания мегакариоцитов, тромбоцитопения при анемии Фанкони, синдроме Мея-Хегглина, синдроме Себастьяна, синдроме Эпштейна, Фехтнера или Альпорта. Лечение центральных врожденных тромбоцитопений состоит в переливании концентрата тромбоцитов.

В тяжелых случаях применяется удаление селезенки, что может замедлить процесс умирания тромбоцитов, и тем самым увеличить их эффективное количество в сосудах.

Хорошие результаты на длительный период дает пересадка костного мозга, однако этот метод требует нахождения соответствующего донора и имеет определенный риск, связанный с операцией и риском отторжения.

Центральная тромбоцитопения часто является вторичной, то есть, результатом воздействия определенных факторов окружающей среды или осложнений других заболеваний.

Поводом может быть апластическая анемия (англ. aplastic anaemia) при которой развивается недостаточность костного мозга вследствие его вторичной аплазии или гипоплазии (повреждения, вызывающего дисфункцию).

Повреждаются иди уничтожаются многопотенциальные материнские клетки, которые в нормальных условиях дают начало всем видам кровяных телец в костном мозге.

Это болезнь могут вызвать различные факторы внешней среды, такие как ионизирующее излучение, радиотерапия, длительное воздействие токсических химических средств ил прием определенных лекарств.

Также причиной вторичной центральной тромбоцитопении является избирательная мегакариоцитарная аплазия, когда происходит поражение функции костного мозга только при выработке тромбоцитов.

Симптомы тромбоцитопенической пурпуры

В зависимости от скорости нарастания клинических проявлений, у пациента может развиваться острый или хронический вариант течения тромбоцитопенической пурпуры. При острой форме длительность клинических и лабораторных изменений не превышает шести месяцев, после чего пациент признается абсолютно здоровым. Острое течение тромбоцитопенической пурпуры больше характерно для пациентов детской возрастной категории. Дебют клинических проявлений, как правило, приходится на период плановой вакцинации или перенесенных вирусных атак. Так называемый «инкубационный период» в этом случае составляет примерно 14 дней.

Острый геморрагический синдром, как проявление тромбоцитопенической пурпуры заключается в появлении разлитых внутрикожных кровоизлияний, частых эпизодов носовых кровотечений, резкого ухудшения состояния ребенка. Объективными признаками имеющегося повышенного кровотечения является выраженная бледность кожных покровов, пониженные цифры артериального давления, фебрильная лихорадка. В педиатрической практике длительность острого течения тромбоцитопенической пурпуры составляет не более одного месяца, по истечению которого наступает полное устранение признаков повышенной кровоточивости.

Большинство пациентов, страдающих острой тромбоцитопенической пурпурой, отмечают изменения со стороны органов лимфатической системы, проявляющихся в увеличении, болезненности крупных групп лимфатических узлов, имеющих все признаки воспаления. В некоторых случаях у детей наблюдается латентное течение тромбоцитопенической пурпуры, при которой клинические проявления настолько минимальны, что не вызывают длительного расстройства здоровья.

Хроническая форма тромбоцитопенической пурпуры отличается вялотекущим медленнопрогрессирующим дебютом клинических проявлений, причем первичные симптомы настолько неспецифичны и не патогномоничны для данной патологии, что становление диагноза на ранних стадиях не представляется возможным.

Наиболее характерными признаками хронической тромбоцитопенической пурпуры является появление точечной геморрагической сыпи на поверхности кожных покровов, кратковременных эпизодов носовых кровотечений необильного характера. Основным признаком обострения при хроническом варианте течения тромбоцитопенической пурпуры является возобновление кровоизлияний, среди которых лидирующие позиции занимают внутрикожные точечные элементы сыпи. Для появления геморрагий на поверхности кожи или слизистых оболочках не обязательно должно быть присутствие какого-либо травмирующего фактора, в некоторых ситуациях кровоизлияния возникают на фоне полного благополучия, особенно в ночной период суток.

Крайне редким симптомом тромбоцитопенической пурпуры является так называемый симптом «кровавых слез», морфологическим субстратом которого является кровоизлияния в белочную оболочку или сетчатку. Наравне с кожными геморрагическими проявлениями при тромбоцитопенической пурпуре могут развиваться кровотечения различной степени интенсивности, которые носят упорный характер и могут провоцировать развитие анемии. В некоторых ситуациях кровотечение может развиваться из сосудов ротовой полости, и данное состояние подлежит обязательной госпитализации пациента в профильное отделение. Кровотечения желудочно-кишечного и маточного характера при тромбоцитопенической пурпуре наблюдаются крайне редко.

В отличие от гемофилии, основным проявлением которой также является геморрагический синдром, тромбоцитопеническая пурпура ни при каких условиях не сопровождается развитием межмышечных скоплений крови и гемартрозами, подкожными гематомами.

В некоторых ситуациях пациенты обращаются за медицинской помощью только на стадии развития тяжелой постгеморрагической анемии, которая проявляется вялостью, раздражительностью, слабостью, быстрой утомляемостью.

Этиология и патогенез

При тромбоцитопенической пурпуре тромбоцитопения развивается вследствие разрушения тромбоцитов посредством иммунных механизмов. Антитела к собственным тромбоцитам могут появляться спустя 1-3 нед после перенесённых вирусных или бактериальных инфекций, профилактических прививок, приёма лекарственных препаратов при индивидуальной их непереносимости, переохлаждения или инсоляции, после хирургических операций, травм. В ряде случаев какую-либо определённую причину выявить не удаётся. Поступившие в организм антигены (например, вирусы, лекарственные средства, в том числе вакцины) оседают на тромбоцитах больного и индуцируют иммунный ответ. Антитромбоцитарные антитела относят преимущественно к IgG. Реакция «Аг-AT» происходит на поверхности тромбоцитов. Продолжительность жизни тромбоцитов, нагруженных антителами, при тромбоцитопенической пурпуре снижена до нескольких часов вместо 7-10 дней в норме. Преждевременная гибель тромбоцитов происходит в селезёнке. Кровоточивость при тромбоцитопенической пурпуре обусловлена снижением количества тромбоцитов, вторичным повреждением сосудистой стенки в связи с выпадением ангиотрофической функции тромбоцитов, нарушением сократительной способности сосудов из-за понижения концентрации серотонина в крови, невозможностью ретракции кровяного сгустка.

Диагностика

О наличии тромбоцитопении у детей и взрослых говорит уменьшение количества тромбоцитов в крови. Чтобы поставить точный диагноз и назначить качественное лечение проводятся дополнительные исследования, которые можно пройти в любой современной клинике гематологии:

• общий анализ крови;
• оценка продолжительности времени кровотечения по Дьюку;
• пункция красного костного мозга (позволяет изучить состояние системы кроветворения);
• определение времени свертывания крови;
• генетическое исследование (осуществляется, если подозревается наследственная тромбоцитопения);
• определение антител в крови (уточнение соотношения антител и тромбоцитов);
• УЗИ (дает возможность изучить плотность и структуру внутренних органов, определить размеры печени, селезенки);
• МРТ (для получения послойного изображения сосудов и внутренних органов).

Кроме того, используют:

• проведение скрининговых тестов на антифосфолипидный синдром;
• определение антитиреоидных антител и функции щитовидной железы:
• исследования по особым показаниям: количественное или качественное определение ДНК (РНК) вирусов гепатита А, В, С, D, G; ДНК цитомегаловируса; вируса Эпштейн-Барр; антител к вирусам гепатита В (анти-HBsAg) и другим вирусам или бактериям.

Лабораторные исследования

Характерны снижение содержания тромбоцитов в крови вплоть до единичных в препарате и увеличение времени кровотечения. Длительность кровотечения не всегда соответствует степени тромбоцитопении, так как она зависит не только от количества тромбоцитов, но и от их качественных характеристик. Значительно снижена или не наступает вообще ретракция кровяного сгустка. Вторично (в результате тромбоцитопении) изменяются плазменно-коагуляционные свойства крови, что проявляется недостаточностью образования тромбопластина в связи с дефицитом 3-го тромбоцитарного фактора.

Нарушение образования тромбопластина приводит к снижению потребления протромбина в процессе свёртывания крови. В некоторых случаях при тромбоцитопенической пурпуре в период криза отмечают активацию фибринолитической системы и повышение антикоагулянтной активности (антитромбины, гепарин). У всех больных с тромбоцитопенией снижена концентрация серотонина в крови.

Эндотелиальные пробы (жгута, щипка, молоточковая, уколочная) в период гематологического криза положительны. В красной крови и лейкограмме (при отсутствии кровопотерь) изменений не находят. При исследовании красного костного мозга обычно выявляют нормальное или повышенное содержание мегакариоцитов.

Диагностика тромбоцитопенической пурпуры основана на характерной клинической картине и лабораторных данных.

Клинические:

• Геморрагии на коже и слизистых оболочках (от петехий до крупных экхимозов)
• Кровотечения из слизистых оболочек носа, дёсен, матки и др.
• Положительные эндотелиальные пробы

Лабораторные:

• Тромбоцитопения
• Увеличение времени кровотечения
• Снижение степени ретракции кровяного сгустка

Дифференциальная диагностика

Тромбоцитопеническую пурпуру необходимо дифференцировать от острого лейкоза, гипо- или аплазии красного костного мозга, системной красной волчанки, тромбоцитопатий:

• При гипо- и апластических состояниях при исследовании крови выявляют панцитопению. Пунктат красного костного мозга беден клеточными элементами.
• Властная метаплазия в красном костном мозге — основной критерий острого лейкоза.
• Тромбоцитопеническая пурпура может быть проявлением диффузных заболеваний соединительной ткани, чаще всего системной красной волчанки. В этом случае необходимо опираться на результаты иммунологического исследования. Высокий титр антинуклеарного фактора, наличие LE-клеток свидетельствуют о системной красной волчанке.
• Основное отличие тромбоцитопенической пурпуры от тромбоцитопатий — снижение содержания тромбоцитов.

Потеря секрета и восстановление

Феликс Жозеф Анри Лаказ-Дютье

Бартоломео Бизио (итал.)русск.

Археологи открыли много следов древних производств красителей из моллюсков, прежде всего в Средиземноморье. Некоторые древние фабрики найдены и в Палестине — там обнаружены крупинки древних красителей, а также раковины, притом рассортированные по сортам. Археологические находки включают также окрашенные образцы тканей, иногда с красителем животного происхождения.

Секрет выделки античного пурпура был утрачен при падении Константинополя в 1453 году. Примерно через двести лет после этого произошла серия переоткрытий искусства выработки античного пурпура. Первооткрывателем Нового времени стал, по-видимому, англичанин Уильям Коул (William Cole) из Бристоля уже в 1684 году, затем секрет был вновь открыт итальянцем Бартоломео Бизио (итал.)русск. (1791—1862) из Венеции в 1832 году и французом Феликсом Жозеф Анри Лаказ-Дютье (1821—1901) в 1858 году. Между двумя последними завязалась дискуссия на тему о библейском голубом. Бизио, видимо, получил пурпур из одного вида моллюсков и пурпурно-голубой оттенок из другого и счёл этот второй библейским голубым, в то время как Лаказ-Дутье настаивал, что это получается только пурпур. Некоторые авторы поддерживали Бизио, но господствующими стали взгляды Лаказ-Дутье.

Развитие органической химии сделало возможным сначала синтез растительного индиготина (красящее вещество индиго) Адольфом Байером в 1883 году, затем на рубеже XIX—XX веков сотрудник Байера Пауль Фридлендер (англ.)русск. сумел синтезировать и выделить пурпур из моллюсков. Знаменитый краситель оказался бромпроизводным индиготина (два атома водорода в индиготине замещены на атомы брома).

К этому моменту уже существовало много синтетических красителей, поэтому крашение пурпуром представляло главным образом исторический интерес. Многие исследователи отмечали влияние разных факторов на оттенок ткани: какой именно моллюск берётся, какого пола, подвергалась ли ткань нагреву и попадал ли в куб сильный солнечный свет. Долгое время крашение выполнялось или из свежего моллюска или с помощью химикатов, которых не было в древности, например, дитионит натрия. Позднее появились работы, где описывалось химическое восстановление концентрата с помощью самой шерсти, олова и другими материалами, что всё ещё не соответствовало древним описаниям.

Уже в 1990-х годах удалось обнаружить рукопись из Флоренции на тосканском диалекте с более полным описанием древнего процесса крашения индиго, и английский инженер Джон Эдмондс (John Edmonds) сумел первый раз в новое время воспроизвести процесс древнего крашения без применения реагентов, недоступных до наступления нового времени. Сначала был окончательно расшифрован древний процесс крашения из растительного индиго, а затем и животного происхождения. Процесс включал в себя ферментацию мяса моллюсков в течение многих часов в сосуде, закрытом от воздуха, при 50 градусах в слабо-щелочной водной среде. В таких условиях развивается , видимо, типа клостридий, который производит химическое восстановление нерастворимого пурпурного порошка в растворимое желтоватое лейкооснование. Ткань пропитывают этим основанием и выносят на воздух, под действием кислорода лейкооснование снова переходит в нерастворимый пурпур, прочно связанный с тканью (Кубовое крашение (англ.)русск.). Эдмондс взял для простоты мясо обычных доступных моллюсков, не связанных с пурпуром. Несколько позже Цви Корену (Zvi C. Koren) удалось провести крашение с одним мясом багряных улиток с подщелачиванием. Таким образом, процесс производства и крашения пурпура был полностью восстановлен.