Острая почечная недостаточность

Виды ОПН

Конструкции ОПН, предлагаемые производителями энергетикам весьма разнообразны, их различают по следующим признакам:

1. Типу изоляции (фарфор или полимер).
2. Конструктивному исполнению (одна или несколько колонок).
3. Величине рабочего напряжения.
4. Месту установки ограничителя.

Если говорить об ограничителях перенапряжения, устанавливаемых на DIN-рейку, то тут устройства первоначально разделяются на однофазные и трехфазные. Помимо этого модульные ОПН (они же УЗИП), делятся на три основных класса: B, C и D. Ограничители класса B устанавливаются на вводе в здание, C — непосредственно в распределительном щите квартиры либо дома, D — на отдельное оборудование, которое нужно защитить от помех, если с этим не справились ОПН класса B и C. Подробнее о модульных ограничителях перенапряжения вы можете узнать из видео:

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Острое повреждение почек — это жизнеугрожающая ситуация; почечная недостаточность может развиваться очень быстро и вызывать нарушение сознания вплоть до комы.

Если пациент в сознании и может отвечать на вопросы, врач выясняет наличие хронических заболеваний, какие лекарства принимает пациент, не было ли изменений дозировки или кратности приема. При подозрении на токсическое поражение почек врач по возможности должен узнать, что именно принимал пациент в последние часы, — это поможет в определении тактики лечения.

Для определения тяжести состояния врач выясняет у пациента или у его родственников, если пациент не в состоянии отвечать на вопросы, отмечалось ли нарушение мочеиспускания, снижение объема выделяемой мочи, изменение ее цвета.

Осмотр включает в себя оценку цвета кожных покровов и проверку на наличие периферических отеков, степени их выраженности. При нарастании почечной недостаточности жидкость начнет накапливаться во всех полостях тела, в таком случае врач выявит ее в брюшной полости при пальпации и аускультации брюшной полости. Также проводится оценка размеров печени. При аускультации в грудной полости будут выявляться хрипы, тоны сердца могут быть приглушены. При терминальной стадии острого повреждения почек — уремии — наблюдается высокий уровень азотистых оснований в крови, возникает патогномоничный симптом — шум трения перикарда при аускультации сердца. У пациента может выявляться нарушение ритма сердца. При почечной недостаточности нарушается перистальтика кишечника. Врач должен уточнить у пациента, как часто он ходит в туалет по-большому, характер стула.

Лабораторное обследование

Основной показатель, который позволяет оценить степень тяжести почечной дисфункции, — креатинин сыворотки крови. По мере прогрессирования почечной недостаточности растет уровень креатинина.

Уровень азотемии крови оценивают по уровню мочевины. Чем выше мочевина, тем выше содержание азотистых оснований в крови.

Другие показатели, которые используют в диагностике ОПП:

• Общий белок, альбумин, калий, кальций, хлор, натрий, фосфаты, билирубин общий, непрямой, ЛДГ, АЛТ, АСТ.

• Общий анализ крови. Нередко выявляется анемия, которая проявляется в снижении гемоглобина и/или эритроцитов. При инфекции, которая могла стать причиной ОПП или развиться на фоне нарушения работы почек, в общем анализе крови будет отмечаться повышение уровня лейкоцитов. При сепсисе уровень лейкоцитов может снижаться.

• Кислотно-щелочное состояние крови. При ОПП отмечается метаболический ацидоз — уменьшение pH, — что свидельствует о повышении кислотности крови.

• Коагулограмма.

• Общий анализ мочи с микроскопией мочевого осадка. При ренальном ОПП в мочевом осадке будут выявляться эритроциты, цилиндры и клетки канальцев, при постренальном может выявляться соль почечных камней.

• Определение белка в моче.

• Анализ крови и мочи для определения раннего маркера почечного повреждения — NGAL.

В зависимости от основной причины острого повреждения почек будут назначаться дополнительные лабораторные исследования.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

• Ультразвуковое исследование почек, мочеточника и мочевого пузыря при подозрении на постренальное ОПП, вызванное обструкцией и нарушением оттока мочи.
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
• Эхо-КГ — ультразвуковое исследование сердца назначают как при наличии у пациента хронических болезней сердечно-сосудистой системы, так и при прогрессировании почечной недостаточности, чтобы исключить накопление жидкости в полости перикарда.
• Электрокардиограмма сердца для оценки изменений со стороны миокарда на фоне почечной недостаточности и гиперкалиемии.
• Компьютерная томография поясничного отдела для поиска причины постренального ОПП, при подозрении на опухолевое поражение.
• МРТ-ангиография почечных сосудов при подозрении на стеноз почечной артерии или тромбоз сосудов почек.
• Биопсия почки для установления причины ренального ОПП.

Лечение почечной недостаточности

Направления лечения при почечной недостаточности:

Диета при острой почечной недостаточности

• Необходимо снизить количество белка в рационе, так как продукты его обмена оказывают дополнительные нагрузки на почки. Оптимальное количество – от 0,5 до 0,8 г на каждый килограмм массы тела в сутки.
• Для того чтобы организм больного получал необходимое количество калорий, он должен получать пищу, богатую углеводами. Рекомендуются овощи, картофель, рис, сладкое.
• Соль нужно ограничивать только в том случае, если она задерживается в организме.
• Оптимальное потребление жидкости – на 500 мл больше того количество, которое организм теряет в течение суток.
• Больному следует отказаться от грибов, орехов, бобовых – они также являются источниками большого количества белка.
• Если повышен уровень калия в крови – исключить виноград, курагу, изюм, бананы, кофе, шоколад, жареный и печеный картофель.

В чем заключается лечение?

Неотложная помощь: необходимые действия

Пациент, у которого диагностирована острая форма почечной недостаточности, порой требует экстренной помощи. Больному показан постельный режим и полный покой. Тело должно находится в тепле, для этого больного укутывают одеялом. Обязательно вызывают бригаду скорой помощи, поскольку самостоятельно справиться с острым проявлением болезни невозможно.

Терапевтические этапы

Лечение начальной фазы

Лечение ранней острой почечной недостаточности возможно без радикальных мер. После того как больному будет оказана неотложная помощь при острой почечной недостаточности, требуется длительное медикаментозное лечение. Терапевтические меры прописывает лечащий врач, исходя из сложности заболевания. Начальная фаза ОПН легче остальных поддается терапии. Консервативное лечение включает такие действия:

• Восполнение циркулирующей кровяной жидкости и нормализация АД. Такие меры необходимы в том случае, если на фоне недостаточности почек возник шок.
• Промывание кишечника. Используется, если ОПН осложнилась интоксикационными признаками.
• Применение экстракорпорпоральной гемокоррекции. Благодаря такому способу удается вывести из организма токсические вещества. Больному показана гемосорбация или плазмаферез.
• Восстановление нормального пассажа урины посредством удаления конкрементов.

Период олигурии

Чтобы восстановить нормальный ток урины, пациенту прописывают «Фуросемид» и препарат, оказывающий диуретическое действие. Сократить вазоконстрикции сосудов почки на этом этапе возможно внутривенным введением «Допамина». Также могут быть назначены антибиотики, если обнаружена воспалительная реакция в почках. Антибиотик следует принимать строго по предписанию врача и в требуемой дозировке.

Когда требуется гемодиализ?

В гемодеализе нуждаются пациенты, у которых уровень мочевины превышает 24 ммоль/л, а калий фиксируется 7 ммоль/л и более. Процедура нередко проводиться в качестве профилактической меры при ОПН. Гемодиализ назначают при таких состояниях:

• уремия;
• ацидоз;
• гипергидратация.

Какую диету соблюдают при патологии?

Комплексное лечение острой почечной недостаточности предусматривает соблюдение диеты № 7А. Правильное питание облегчит функция почек и ускорит выздоровление. Наиболее важным моментом при диете является ограничение белка, особенно растительного происхождения. Пациенту запрещено есть мясо, рыбу и бульоны, приготовленные на этих продуктах. Также под запретом продукты, содержащие большое количество щавелевой кислоты. Разрешено употреблять:

• хлеб, в состав которого не включена соль и белки;
• саго и все блюда, приготовленные с этой крупой;
• свежие овощи и фрукты.

Насколько опасны осложнения?

Если острая почечная недостаточность вовремя не лечится, то развиваются тяжелые осложнения, которые сокращают шансы на благоприятные исходы. Чаще всего при острой недостаточности отмечаются такие последствия:

• нарушенный водно-солевой баланс;
• изменение состава кровяной жидкости, что влечет сокращение длительности жизни эритроцитов и развитие нормоцитарной нормохромной анемии;
• отклонения иммунного характера;
• дисфункция сердца и сосудов;
• поражения со стороны невралгии;
• расстроенная функция органов желудочно-кишечного тракта.

Прогноз и осложнения

При неосложненной недостаточности почек вероятность полного выздоровления составляет 90%. Шансы на восстановление всех почечных функций зависят от:

• фазы ОПН;
• возраста;
• своевременности терапии;
• причины поражения почечных структур.

Согласно практическим данным, полное восстановление работы выделительной системы наблюдается в 40% случаев, частичное – в 15% случаев. Игнорирование болезни ведет к хронизации почечной недостаточности, которая носит необратимый характер.

К вероятным осложнениям ОПН относятся:

• гиперкалиемия;
• остановка сердца;
• иммунодефицитные состояния;
• спутанность сознания;
• уремия (мочекровие);
• анемия;
• отек легких;
• артериальная гипертензия;
• сепсис.

Урок 1. Назначение и принцип действия ОПН

Ограничители перенапряжений нелинейные (ОПН)-электрические аппараты, предназначенные для защиты оборудования систем электроснабжения от коммутационных и грозовых перенапряжений. Основным элементом ОПН является нелинейный резистор – варистор ( varistor, от англ. Vari(able) (Resi)stor – переменное, изменяющееся сопротивление).

Основное отличие материала нелинейных резисторов ограничителей от материала резисторов вентильных разрядников состоит в резко нелинейной вольт-амперной характеристики (ВАХ) и повышенной пропускной способности. Применение в ОПН высоконелинейных резисторов позволило исключить из конструкции аппарата искровые промежутки, что устраняет целый ряд недостатков, присущих вентильным разрядникам.

Основной компонент материала резисторов ОПН – оксид (окись) цинка ZnO. Оксид цинка смешивают с оксидами других металлов – закисью и окисью кобальта, окисью висмута и др. Технология изготовления оксидно-цинковых резисторов весьма сложна и трудоёмка и близка к требованиям при производстве полупроводников – применение химически чистого исходного материала, выполнение требований по чистоте и т. д. Основные операции при изготовлении – перемешивание и измельчение компонентов, формовка ( прессование) и обжиг. Микроструктура варисторов включает в себя кристаллы оксида цинка (полупроводник n – типа) и междукристаллической прослойки ( полупроводник p – типа). Таким образом, варисторы на основе оксида цинка ZnO являются системой последовательно – параллельно включённых p – n переходов. Эти p – n переходы и определяют нелинейные свойства варисторов, то есть нелинейную зависимость величины тока, протекающего через варистор, от приложенного к нему напряжения.

В настоящее время варисторы для ограничителей изготовляются как цилиндрические диски диаметром 28 – 150 мм, высотой 5 – 60 мм (рис 1). На торцевой части дисков методом металлизации наносятся алюминиевые электроды толщиной 0.05-0.30 мм. Боковые поверхности диска покрывают глифталевой эмалью, что повышает пропускную способность при импульсах тока с крутым фронтом.

Рис. 1. Нелинейный резистор – варистор

Диаметр варистора ( точнее — площадь поперечного сечения ) определяет пропускную способность варистора по току, а его высота — параметры по напряжению.

При изготовлении ОПН то или иное количество варисторов соединяют последовательно в так называемую колонку. В зависимости от требуемых характеристик ОПН и его конструкции и имеющихся на предприятии варисторов ограничитель может состоять из одной колонки (состоящей даже из одного варистора) или из ряда колонок, соединённых между собой последовательно/ параллельно.

Для защиты электрооборудования от грозовых или коммутационных перенапряжений ОПН включается параллельно оборудованию (рис. 2 ).

Рис.2

Защитные свойства ОПН объясняются вольт–амперная характеристикой варистора.

Вольт – амперная характеристика конкретного варистора зависит от многих факторов, в том числе от технологии изготовления, рода напряжения — постоянного или переменного, частоты переменного напряжения, параметров импульсов тока, температуры и др.

Типовая вольт- амперная характеристика варистора с наибольшим длительно допустимым напряжением 0.4 кВ в линейном масштабе приведена на рис. 3.

Рис. 3. Вольт – амперная характеристика варистора

На вольт – амперной характеристике варистора можно выделить три характерных участка: 1) область малых токов; 2) средних токов и 3) больших токов. Область малых токов – это работа варистора под рабочим напряжением, не превышающим наибольшее допустимое рабочее напряжение. В данной области сопротивление варистора весьма значительно. В силу неидеальности варистора сопротивление хотя и велико, но не бесконечно. поэтому через варистор протекает ток, называемый током проводимости. Этот ток мал — десятые доли миллиамперметра.

При возникновении грозовых или коммутационных импульсов перенапряжений в сети варистор переходит в режим средних токов. На границе первой и второй областей происходит перегиб вольт – амперной характеристики, при этом сопротивление варистора резко уменьшается (до долей Ома). Через варистор кратковременно протекает импульс тока, который может достигать десятков тысяч ампер. Варистор поглощает энергию импульса перенапряжения, выделяя затем её в виде тепла, рассеивая в окружающее пространство. Импульс перенапряжения сети “ срезается” (рис. 4).

Рис. 4

В третьей области ( больших токов) сопротивление варистора снова резко увеличивается. Эта область для варистора является аварийной.

Лечение

Лечение может включать:

• лечение всех поддающихся терапии причин;
• ограничение употребления веществ, которые выводятся почками;
• иногда диализ.

Некоторые осложнения острого повреждения почек имеет довольно серьезный характер и могут угрожать жизни. Пациентам может потребоваться лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии (также называемое отделением интенсивной терапии или ОРИТ).

Любую причину острого повреждения почек, которая поддается лечению, нужно устранить как можно скорее. Например, если причиной является непроходимость, для ее устранения может потребоваться катетер (трубка, которая вставляется в мочевой пузырь), эндоскопия или хирургическое вмешательство.

Часто почки восстанавливаются самостоятельно, особенно если повреждение органов продолжалось всего несколько дней и отсутствуют осложнения в виде инфекции. В течение этого времени предпринимаются меры для предотвращения серьезных проблем из-за сниженной функции почек. К таким мерам относятся следующие:

• ограничение использования определенных лекарственных препаратов;
• ограничение жидкостей, натрия, фосфора и калия в рационе;
• поддержание правильной диеты;
• прием лекарственных препаратов, если уровень калия или фосфата в крови очень высокий;
• проведение диализа.

— Диетотерапия.

Врач строго ограничивает прием всех веществ, которые выводятся через почки, в том числе многих лекарственных препаратов. Обычно ограничивается употребление соли (натрия) и калия. Употребление жидкости ограничивается до уровня, необходимого для восстановления количества жидкости, потерянной организмом, за исключением случаев, когда жидкость необходима вследствие низкого притока крови к органу. Каждый день измеряется масса тела, так как она является хорошим показателем того, что в организме слишком много или слишком мало жидкости.

Людям, состояние которых позволяет принимать пищу, обеспечивается здоровое питание. Допускается умеренное количество белка, обычно 0,8–1 грамм на килограмм массы тела в сутки. Ограничение приема пищи, богатой фосфором, например, молочных продуктов, печени, бобовых, орехов и большинства безалкогольных напитков, снижает концентрацию фосфата в крови.

— Лекарственные препараты.

Иногда для снижения высокого уровня калия в крови назначается полистирол натрия сульфонат или аналогичный препарат перорально или ректально. Кроме того, для предотвращения или снижения высокого уровня фосфора в крови могут назначаться соли кальция (карбонат кальция или ацетат кальция) или севеламер перорально.

— Диализ.

Заболевание может иметь длительный характер, вызывая необходимость удаления продуктов жизнедеятельности и избыточного количества жидкости. Удаление продуктов жизнедеятельности проводится при помощи диализа, обычно гемодиализа. Если предполагается, что потеря функции почек будет продолжительной или изменения в рационе и медикаментозной терапии будут неэффективны, начинается диализ. Диализ помогает контролировать осложнения острого повреждения почек. Диализ может потребоваться на время, пока органы не восстановят свою функцию, обычно от нескольких дней до нескольких недель, иногда после выписки из больницы. Если почки не восстановились, диализ (гемодиализ или перитонеальный диализ) продолжается бессрочно или проводится трансплантация почки.

— Лечение острого повреждения почек, вызванного закупоркой мочевыводящих путей.

Прием жидкости не ограничивается у людей, у которых заболевание вызвано закупоркой мочевыводящих путей. В период выздоровления почки не могут нормально абсорбировать натрий и воду, и после устранения непроходимости может выделяться большое количество мочи. Также во время восстановления может потребоваться замещение жидкостей и электролитов, таких, как натрий, калий и магний.

Виды ОПН

Ограничители перенапряжения подразделяются в зависимости от :

• тип изоляции (полимерная, фарфоровая);
• конструктивное исполнение (одноколонковые, многоколонковые);
• величины рабочего напряжения (6-10 кВ; 35кВ;110кВ;220кВ и др.);
• места установки (ОРУ либо ЗРУ).

Фарфоровые ОПН

Представляют собой колонку варисторов,  прижатую к боковой поверхности стеклопластиковой
трубы, расположенной внутри фарфоровой покрышки. Получили большое
распространение среди защитных средств, но, в последнее время мало пользуются
спросом в связи с появлением ОПН с полимерной покрышкой.

К плюсам ограничителей с фарфоровой изоляцией
относят:

• Относительно малое влияние температурных колебаний  на состояние аппарата;
• Большая механическая устойчивость (это связано с тем, что основная механическая нагрузка прикладывается к изоляционному покрытию).

Недостатки ОПН в фарфоровой покрышке:

• Недостаточное обеспечение герметичности узла крепления фланца к фарфоровой изоляционной покрышке и сохранение свойств резиновых уплотнителей в процессе длительной эксплуатации ;
• Высокая взрывоопасность (фарфоровые осколки при взрыве разлетаются в разные стороны с огромной скоростью);
• Масса и габариты (ограничители в полимерной покрышке в 2-3 раза легче ОПН с фарфоровой изоляцией);
• Худшие по сравнению с ОПНп тепловые характеристики.

Полимерные ОПН

ОПН состоит из колонки варисторов, заключенных в высокопрочный полимерный корпус из высокомолекулярного каучука . Пространство между стеклопластиковой трубой и колонкой резисторов заполняется низкомолекулярным каучуком , а сама стеклопластиковая труба имеет расчетное количество отверстий для обеспечения взрывобезопасности конструкции при прохождении токов короткого замыкания. На данный момент полимерные ОПН (ОПНп) превзошли по масштабам использования и производства фарфоровые ОПН.

Преимущества ОПНп:

• Высокая гидрофобность;
• Значительно высокая  взрывобезопасность, чем фарфоровые ОПН ;
• Вандалоустойчивость;
• Малый вес;
• Лучшие чем у ОПН в фарфоровой покрышке электрические и разрядные характеристики;
• Простота монтажа и транспортировки, а также стойкость к ударным и вибрационным воздействиям;
• Способность работать в условиях естественных и промышленных загрязнений и др.

К недостаткам полимерных ограничителей относятся:

• Влияние воздействия сезонных колебаний температуры окружающей среды (внутреннее пространство имеет значительно отличающийся коэффициент теплового расширения от материала покрышки, это может привести к деформации ребер покрышки и снижению электрической прочности внешней изоляции);
• Неправильный расчет механической нагрузки может привести к растрескиванию варисторов ограничителя.

Одноколонковые ОПН

Конструктивно состоят из одной колонки варисторов. Они выпускаются с длиной пути утечки внешней изоляции, которая соответствует таким степеням загрязнения (согласно ГОСТ 9920): II*, III, IV.

Существуют одноколонковые ОПН на все классы напряжения , при этом максимально используется объём корпуса аппарата, что также значительно снижает массу ОПН по сравнению с многоколонковым ОПН и существенно повышает надежность работы.

Многоколонковые ОПН

Представляют собой несколько блоков (модулей), которые образуются из определенного числа колонок соединенных либо последовательно, либо параллельно между собой. Используются при больших классах напряжения сети, ОПН составляют из двух или трех частей (модулей). Такая конструкция существенно повышает надежность работы ОПН при увлажнении и загрязнении поверхности аппарата.

Лечение острой почечной недостаточности во время беременности

Беременность у пациенток с почечной недостаточностью может наступать, а проведение диализа или трансплантации позволяет поддерживать состояние таких женщин на весьма хорошем уровне.

В ходе консультации, предшествующей беременности, такие пациентки должны быть предупреждены о значительном риске для здоровья, который влечет за собой беременность. Их также следует информировать о том, что беременности следует избегать, пока не будут достигнуты уровень креатинина крови; 20 мг/л и величины диастолического артериального давления менее 90 мм рт. ст.

Хроническая почечная недостаточность сочетается с повышенным риском спонтанного аборта в первом триместре. Если беременность продолжается, возрастает вероятность задержки внутриутробного развития плода, поэтому обычно рекомендуется регулярное наблюдение за состоянием и развитием плода. Обострение состояния повышает риски, чему необходимо препятствовать в ходе регулярных консультаций специалиста.

Лечение почечной недостаточности

Направления лечения при почечной недостаточности:

Диета при острой почечной недостаточности

• Необходимо снизить количество белка в рационе, так как продукты его обмена оказывают дополнительные нагрузки на почки. Оптимальное количество – от 0,5 до 0,8 г на каждый килограмм массы тела в сутки.
• Для того чтобы организм больного получал необходимое количество калорий, он должен получать пищу, богатую углеводами. Рекомендуются овощи, картофель, рис, сладкое.
• Соль нужно ограничивать только в том случае, если она задерживается в организме.
• Оптимальное потребление жидкости – на 500 мл больше того количество, которое организм теряет в течение суток.
• Больному следует отказаться от грибов, орехов, бобовых – они также являются источниками большого количества белка.
• Если повышен уровень калия в крови – исключить виноград, курагу, изюм, бананы, кофе, шоколад, жареный и печеный картофель.