Что такое интубация и почему это делается? — хирургия — 2020

Прогнозирование трудной интубации

Разработаны методы прогнозирования потенциально трудной интубации. Шкала Маллампати основана на оценке структур ротоглотки пациента, сидящего напротив анестезиолога. Пациента просят открыть рот и высунуть язык. Открывающийся при этом вид на структуры ротоглотки позволяет анестезиологу судить о вероятной сложности интубации. Оценка зависит от опыта специалиста, который ее выполняет.

Какой бывает

Самый частый ответ на этот вопрос — «общий и местный», но нет, друзья, как я уже писал, местным наркоз быть не может. Поэтому предлагаю Вашему вниманию верную классификацию наркоза (сильно углубляться в детали не будем, т.к. основная аудитория нашего проекта — это люди без медицинского образования, которым я хочу рассказать основы этой отрасли медицины).

Итак, наркоз можно провести одним препаратом – мононаркоз, или комбинацией нескольких препаратов – комбинированный многокомпонентный наркоз.

Также по способу введения препаратов можно выделить:

• Эндотрахеальный (Интубационный);
• Внутривенный;
• Масочный (Ингаляционный).

Педиатрия и интубация

Процесс интубации одинаков для взрослых и детей, за исключением размера оборудования, которое используется во время процесса. Маленькому ребенку требуется трубка намного меньшего размера, чем взрослому, а для размещения трубки может потребоваться более высокая степень точности, потому что дыхательные пути намного меньше. В некоторых случаях для облегчения интубации используется оптоволоконный прицел — инструмент, позволяющий человеку, помещающему дыхательную трубку, наблюдать за процессом на мониторе.

В то время как фактический процесс размещения трубки по существу одинаков, подготовка ребенка к операции сильно отличается от подготовки взрослых. В то время как у взрослого могут возникнуть вопросы о страховом покрытии, рисках, льготах и ​​сроках восстановления, ребенку потребуется другое объяснение происходящего процесса. Необходимо успокоение, и эмоциональная подготовка к операции будет варьироваться в зависимости от возраста пациента.

Порядок проведения процедуры

Выполнять интубацию могут врачи-анестезиологи, врачи отделения реанимации и интенсивной терапии. Интубировать можно в том случае, когда под действием наркотических веществ пациент засыпает, и его мышцы расслабляются, подавляя рвотный рефлекс. Исключение: пострадавший находится в бессознательном состоянии в реанимобиле после несчастного случая. При проведении интубации врач запрокидывает голову пациента назад, под нее подкладывают подушку. В настоящее время процедуру выполняют с применением ларингоскопа, снабженного набором клинков (шпателей). Рукоятка ларингоскопа может быть снабжена батарейкой и лампочкой. С помощью ларингоскопа подготавливают вход для введения в гортань интубационной трубки.

Смещение языка вперед

В передней трети ларингоскопа имеется лампочка, поэтому анестезиолог может видеть, куда он продвигает интубационную трубку. Нижнюю челюсть пациента, находящегося под общим наркозом или в бессознательном состоянии, выдвигают вперед, одновременно вперед смещают и язык. Врач становится у изголовья пациента и вводит ему в рот ларингоскоп. На конце интубационной трубки имеется манжета, в которую через трубочку вводится воздух. Полное заполнение манжеты препятствует поступлению воздуха снаружи. Положение интубационной трубки должно способствовать равномерной вентиляции обоих легких. Врач-анестезиолог с помощью стетоскопа, наблюдая за пациентом и ощущая его дыхание пальцами, должен убедиться в равномерной вентиляции обоих легких, и только тогда он может зафиксировать интубационную трубку. В операционной и в машине скорой медицинской помощи имеется набор различных размеров клинков и рукояток для ларингоскопа, что позволяет при необходимости интубировать маленьких детей или даже младенцев.

Возможные осложнения

Интубация может спасти жизнь человеку, однако она очень опасна. Очень тяжелы последствия неправильной интубации, если интубационная трубка через пищевод вводится в желудок, т. к. возможны повреждения внутренних органов. При оказании неотложной помощи и спасении жизни человека нередко травмируются голосовые складки, слизистые оболочки полости рта, глотки. При длительной интубации иногда нарушается функция голосовых складок.

При длительной интубации (например, при проведении операции) на голосовых складках могут образовываться язвы. Симптомом изъязвления голосовых складок является хрипота, появляющаяся спустя несколько недель после выполнения процедуры. При возникновении хрипоты пациент должен сообщить отоларингологу о том, что перенес эту непростую процедуру.

Действие ингаляции

Кормление во время интубации

Пациент, который будет находиться на аппарате ИВЛ для процедуры и затем экстубирован по окончании процедуры, не будет нуждаться в кормлении, но может получать жидкости через в / в. Если ожидается, что пациент будет зависеть от вентилятора в течение двух или более дней, кормление обычно начинается через день или два после интубации.

Во время интубации нельзя принимать пищу или жидкости внутрь, по крайней мере, так, как это обычно делают, кусая, жуя, затем глотая.

Чтобы можно было безопасно принимать пищу, лекарства и жидкости через рот, трубка вставляется в горло и опускается в желудок. Эта трубка называется orogastric (OG), когда ее вводят в рот, или назогастральной трубкой (NG), когда она вводится в нос и опускается в горло. Лекарство, жидкости и кормление из трубки затем проталкиваются через трубку в желудок с помощью большого шприца или насоса.

Для других пациентов пища, жидкости и лекарства должны вводиться внутривенно. IV кормления, называемые TPA или полное парентеральное питание, обеспечивают питание и калории непосредственно в кровоток в жидкой форме. Этот тип кормления обычно избегают, если в этом нет крайней необходимости, так как пища лучше всего всасывается через кишечник.

Трудности и осложнения во время интубации трахеи

Интубация трахеи — сложная процедура, требующая внимательности, аккуратности, мастерства со стороны анестезиолога-реаниматолога, однако и эти условия не всегда обеспечивают гладкое ее течение. Случается, что даже опытный врач встречается с затруднениями при вентиляции легких маской или установке трубки в трахею. Так называемая трудная интубация — как раз такая ситуация, и чревата она развитием критически тяжелой гипоксии.

Предрасполагающими к трудной интубации факторами считаются:

1. Выраженная степень ожирения у пациента;
2. Ограничение подвижности шейного отдела позвоночника;
3. Поражение височно-нижнечелюстного сочленения с невозможностью открытия рта более чем на 3 см;
4. Маленькое расстояние от щитовидного хряща до подбородка и между подбородком и грудиной.

Интубация трахеи в ряде случаев может представлять опасность возможными осложнениями. Наиболее частыми из них считаются травмирование слизистой дыхательных путей, хрящей гортани, голосовых связок, а также попадание трубки в просвет пищевода вместо трахеи. Реже происходит эрозирование и сужение просвета трахеи, кровотечение, образование свищей.

В ходе введения ларингоскопа неаккуратные движения инструментом могут нанести травму губам, сломать зубы, повредить язык, хрящи гортани и зону под связками. Вовремя не диагностированная интубация пищевода грозит не только необратимым повреждением мозга вследствие гипоксии, но и гибелью пациента.

Вентиляция легких через интубационную трубку может проводиться длительно, если пациент находится в коме и не может дышать самостоятельно. Необходимые условия для прекращения вентиляции легких — стабильное состояние пациента, самостоятельное устойчивое дыхание, восстановление сознания и защитных рефлексов.

Техника экстубации включает:

• Удаление содержимого желудка, очищение носа, полости рта, глотки и гортани, санацию трахеобронхиального дерева;
• Сдутие манжеты на трубке и извлечение последней в момент вдоха.

На всякий случай под рукой должны быть кислород, ингалятор и мешок Амбу. Если произошло случайное смещение трубки из трахеи (при движениях ребенка, психозах у взрослых, неаккуратной транспортировке), нужно принять все меры для обеспечения вентиляции легких: извлечь трубку из трахеи полностью, очистить верхние дыхательные пути и приступить к ручной вентиляции легких специальным мешком. Как только состояние пациента станет стабильным, врач будет решать, стоит ли интубировать его повторно.

Признаками прекращения вентиляции легких при несвоевременном удалении трубки из трахеи считаются:

1. Смещение трубки от 2 до 5 см наружу;
2. Появление голоса;
3. Снижение или отсутствие давления в дыхательных путях;
4. Возможен кашель, синюшность кожи, беспокойство (непостоянные признаки).

При смещении трубки до двух сантиметров и эффективной ручной вентиляции, когда пациент становится розовым, а в легких выслушивается дыхание, можно попробовать ввести трубку обратно на необходимую глубину. Если же применение мешка Амбу не приносит эффекта, трубку извлекают полностью.

Проводить повторную интубацию сразу же после извлечения трубки категорически запрещено. Для обеспечения дыхания легкие нужно вентилировать мешком на протяжении нескольких минут, а затем уже при необходимости начинать готовиться к повторной интубации, обеспечив пациента достаточным количеством кислорода.

Трудная интубация при нераспознанных трудных дыхательных путях: невозможно вентилировать и интубировать

На схеме принятия решения при трудных дыхательных путях жирным выделена информация относящаяся к нераспознанным трудным дыхательным путям, которые невозможно вентилировать и интубировать.

A. Сочетание «невозможно вентилировать (маской), невозможно интубировать» у пациента с апноэ является жизнеугрожающим. Встречается достаточно редко с частотой 0,01-2,0 на 10 000 пациентов. Каждый анестезиолог обязан иметь хорошо продуманный план (алгоритм действий ASA для трудной интубации дыхательных путей) и доступное оборудование для разрешения данной ситуации.

Б. Ларингеальная маска достаточно часто применяется анестезиологами в последние годы и является отличной альтернативой при ситуации «невозможно вентилировать (маской), невозможно интубировать». Даже небольшой навык применения позволяет быстро установить ее вслепую. Ларингеальная маска служит отличным проводником к гортани для фиброскопа. Осложнения при ее применении встречаются редко. В обновленной версии практических рекомендаций ASA по ведению трудных дыхательных путей указано, что попытка установки ларингеальной маски рассматривается как основной вариант помощи в ситуации «невозможно вентилировать (маской), невозможно интубировать». Удачная установка ларингеальной маски позволяет вернуться к некритической части алгоритма действий (смотрите ) или позволяет разбудить пациента (смотрите ).

B. Альтернативным решением проблемы «невозможно вентилировать (маской), невозможно интубировать» при трудных дыхательных путях — постановка комбинированной трубки (комбитьюб). Ее также можно быстро установить вслепую при относительно невысоком уровне навыка. В 99% случаев она устанавливается в пищевод. В этом положении раздутая пищеводная манжетка предупреждает попадание воздуха в желудок и изолирует пищевод от трахеи. Раздувание большой орофарингеальной манжеты позволяет осуществлять вентиляцию легких через фарингеальные отверстия. Аускультация желудка и легких, контроль выдыхаемого СО₂ подтверждают правильность установки.

Ларингеальная маска и комбитьюб устанавливаются выше голосовой щели, и они не способны решить проблемы на уровне голосовых складок (спазм, отек, опухоль, абсцесс или гематома) и ниже них. Приспособления для вентиляции ниже повреждения (например, транстрахеальная струйная вентиляция, эндотрахеальная трубка или хирургические способы) позволяют решить проблемы на уровне голосовых складок и ниже.

Г. Подумайте о пробуждении пациента. В данной главе рассматривается нормально релаксированный пациент. Среднее время 50%-й реверсии блока после введения 1 мг/кг миорелаксанта сукцинилхолина составляет 8,6 минут. После 8,6 минут апноэ сатурация артериальной крови при условии хорошей преоксигенации у нормального пациента с массой 70 кг составит 75%. Сатурация же у больного с умеренно выраженной патологией после того же периода апноэ составит 70%, а у тучного пациента массой 127 кг этот показатель будет менее 50% после 4 минут апноэ. Поэтому вариант пробуждения пациента рассматривается только если пациент вентилируется (смотрите и ) или применялись малые дозы миорелаксанта сукцинилхолина.

Д. Если другие варианты действий при «невозможно вентилировать (маской), невозможно интубировать» оказались безуспешными, используйте неотложные хирургические методы для поддержания проходимости дыхательных путей (крикотироидотомия или трахеотомия), риск хирургических вмешательств оправдан при угрозе смерти. При выполнении крикотиреотомии с помощью скальпеля широко разведите ткани зажимом и установите дыхательную трубку с манжеткой в трахею. Не забывайте о необходимости попыток оксигенации во время осуществления хирургического доступа к дыхательным путям.

Е. Смотрите .

Ж. Смотрите .

З. Случай трудных дыхательных путей необходимо детально описать в истории болезни. Дайте выписку из истории болезни пациенту и поясните ситуацию так, чтобы была понятна серьезность проблемы. Наилучшим способом передачи информации о наличии у пациента трудных дыхательных путей медикам, которые будут оказывать ему помощь в будущем, является выдача сигнального медицинского браслета.

И. Смотрите .

К. Смотрите .

Тобиас Мюллер-Бертрам, Джонатан Л. Бенумоф, Лоис Бриди

Как проводят интубацию?

Процедура интубации зависит от ее назначения и того, происходит ли она в операционной или при чрезвычайной ситуации.

В операционной или другой контролируемой обстановке обычно используется анестетик. Затем врач вставляет инструмент, который называется ларингоскоп, в рот, чтобы помочь ввести гибкую трубку. Ларингоскоп используют для обнаружения чувствительных тканей, таких как голосовые связки, чтобы избежать их повреждения. Если у врача возникают проблемы, они могут использовать крошечную камеру.

В операционной врачи обычно используют интубацию, чтобы помочь человеку дышать под наркозом. Как только врач вводит трубку, он должен прослушать дыхание человека, чтобы убедиться, что трубка находится в правильном месте.

В чрезвычайных ситуациях врачу, возможно, потребуется выполнить интубацию, чтобы спасти жизнь человеку. Экстренная интубация может иметь определенные риски. Например, ряд исследований показывают, что экстренная трахеальная интубация может быть рискованной из-за высокого давления и того факта, что человек не может быть таким же стабильным, как в операционной.

Что такое интубация?

Интубация трахеиэндотрахеальные трубки

Для интубации больного, находящегося без сознания, укладывают на спину, под затылок подкладывают подушечку или какое-либо другое приспособление и производят разгибание в затылочно-шейном сочленении. Затем открывают рот больного, извлекают съемные зубные протезы и быстро очищают ротоглотку. Можно провести пульверизационную местную анестезию полости рта и верхних дыхательных путей.

Далее первым и вторым пальцами правой кисти раздвигают губы и челюсти больного, а левой рукой вводят ларингоскоп так, чтобы его клинок прошел по средней линии между небом и языком, отжимая язык кверху. Клинок проводят глубже, защищая правой рукой зубы больного, при этом в поле зрения появляется сначала язычок, а затем и надгортанник. При работе с изогнутым клинком его конец вводят между корнем языка и надгортанником, отдавливая корень языка кверху. При этом надгортанник смещается кпереди и открывается голосовая щель. Если применяется прямой клинок, то его концом подхватывают надгортанник и прижимают к корню языка, что обеспечивает хороший обзор входа в голосовую щель. у больных с длинной и тонкой шеей предпочтительна ларингоскопия с помощью прямого, а у больных тучных, с короткой и широкой шеей — с помощью изогнутого клинка.

Если вход в гортань плохо виден, то следует осторожно надавить на хрящи гортани снаружи по направлению к позвоночнику. Необходимо помнить, что вход в пищевод располагается позади гортани и имеет воронкообразную форму.. После того как вход в голосовую щель стал достаточно хорошо виден, под контролем зрения правой рукой вводят эндотрахеольную трубку соответствующего размера в трахею на 3—4 см так, чтобы внутренний конец трубки располагался выше бифуркации трахеи (верхний край манжеты опустился за уровень голосовых складок)

Затем осторожно раздувают манжету на трубке для герметизации щели между трубкой и стенкой трахеи. При отсутствии трубок с раздувной манжетой герметизации достигают с помощью тугой тампонады полости рта и глотки влажным марлевым бинтом, конец которого обязательно выводится наружу. Путем тщательной аускультации грудной клетки проверяют правильность стояния трубки в трахее и укрепляют трубку в нужном положении с помощью марлевой полоски или липкого пластыря, проводя последнюю от уха до уха через обе щеки. При правильно проведенной интубации дыхательные шумы должны четко, равномерно прослушиваться над всеми участками легких.

После того как вход в голосовую щель стал достаточно хорошо виден, под контролем зрения правой рукой вводят эндотрахеольную трубку соответствующего размера в трахею на 3—4 см так, чтобы внутренний конец трубки располагался выше бифуркации трахеи (верхний край манжеты опустился за уровень голосовых складок)

Затем осторожно раздувают манжету на трубке для герметизации щели между трубкой и стенкой трахеи. При отсутствии трубок с раздувной манжетой герметизации достигают с помощью тугой тампонады полости рта и глотки влажным марлевым бинтом, конец которого обязательно выводится наружу

Путем тщательной аускультации грудной клетки проверяют правильность стояния трубки в трахее и укрепляют трубку в нужном положении с помощью марлевой полоски или липкого пластыря, проводя последнюю от уха до уха через обе щеки. При правильно проведенной интубации дыхательные шумы должны четко, равномерно прослушиваться над всеми участками легких.

Основными опасностями и осложнениями интубации трахеи являются возможность повреждения зубов и верхних дыхательных путей, а также неправильное положение трубки {попадание в пищевод, в один из главных бронхов и т. п.) и ее перегибы

Для профилактики указанных осложнений необходимо производить ларингоскопию и интубацию без насилия, осторожно и с соблюдением всех перечисленных правил, в дальнейшем тщательно наблюдая за свободной проходимостью трубки и равномерностью движения грудной клетки при самостоятельном дыхании или ИВЛ.

Удавшаяся и правильно произведенная интубация трахеи с использованием хорошей пластмассовой трубки с раздув-ной манжетой в функциональном отношении представляется в настоящее время совершенно полноценной заменой тра-хеостомии. К тому же интубация намного проще.

Атракурия безилат (Тракриум®)

Доза для интубации — 0,5–0,6 мг/кг в/в. Начало действия 60–90 секунд, длительность 15–35 минут. 

У новорожденных детей используются: пипекурония бромид 10–20 мкг/кг/час; атракурия безилат 0,3–0,6 мг/кг/час; рокурония бромид 0,3–0,6 мг/кг/час.

Интубация трахеи

Стандартной техникой, рекомендованной для интубации, является прямая ларингоскопия. Во взрослой практике для интубации чаще всего используется ларингоскопы с клинками Макинтоша (изогнутые), в неонатальной практике пользуются клинками Миллера (прямые), в педиатрической практике используют и те, и другие в зависимости от возраста и предпочтений врача. У взрослых и новорожденных практически всегда используется оротрахеальная интубация. В педиатрической практике предпочитают назотрахеальную интубацию, для которой дополнительно необходимо использование щипцов Мейнджила.

ЭТТ тоже различаются по своей форме и структуре. Существуют армированные ЭТТ (не изменяет внутреннего просвета при любом сгибании), с заранее сформированным полярным изгибом (так называемые «северные» и «южные»), двухпросветные интубационные трубки (Карленса для левого бронха, Уайта для правого бронха) и т. п. Взрослые и педиатрические ЭТТ имеют на дистальном конце манжету для раздувания, для новорожденных следует применять ЭТТ без манжеты (т. к. при раздувании манжеты чрезвычайно большой риск повреждения трахеи).

Размеры эндотрахеальной трубки для взрослых пациентов варьируют от 6,5 до 9,5; для детей рассчитывается по формуле:

диаметр ЭТТ = 4 + возраст (в годах)/4

Глубина постановки ЭТТ у мужчин — 22–24 см, у женщин — 20–22 см, для детей рассчитывается по формуле: глубина (см) = 12 + возраст (в годах)/2. Для назотрахеальной интубации глубина постановки ЭТТ (см) = 15 + возраст (в годах)/2.

Для новорожденных детей существуют отдельные требования. Диаметр ЭТТ в зависимости от массы тела при рождении представлен в таблице 2.

Таблица 2 | Диаметр ЭТТ у новорожденных детей в зависимости от массы тела

Глубина постановки ЭТТ у новорожденных вычисляется по формуле: масса тела (кг) + 6 см.

Перед интубацией рекомендуется привести пациента в положение «принюхивания» (кроме того существуют классическое джексоновское положение, улучшенное положение Джексона и т. п. при отсутствии признаков повреждения шейного отдела позвоночника). Интубация должна быть проведена максимально быстро.

Техника интубации

Основная статья: Быстрая последовательная индукция

Для проведения безопасной интубации разработано множество приёмов, таких как преоксигенация, фиброоптическая интубация, использования миорелаксантов с антидотами, такими как Сугаммадекс. В общем виде манипуляция происходит следующим образом:

1. Преоксигенация чистым кислородом через лицевую маску (не нужный для дыхания азот воздуха постепенно замещается кислородом)
2. Введение седативного средства с целью отключения сознания
3. Введение миорелаксанта (широко используется сукцинилхолин)
4. Собственно интубация: выполнение тройного приёма Сафара, прямой ларингоскопии, поиск голосовой щели с последующим введением эндотрахеальной трубки
5. Раздувание манжеты на конце трубки и начало вентиляции лёгких
6. Проверка правильности положения трубки

В спокойных условиях, при отсутствии технических трудностей, от введения ларингоскопа до раздувания манжетки проходит менее 20 секунд. Для облегчения проведения трубки по трудным дыхательным путям используются бужи и стилеты.

Интубация пациентов без сознания или в состоянии клинической смерти производится немедленно, без подготовки и введения лекарственных средств.

Методы для подтверждения правильного размещения эндотрахеальной трубки

Присутствие CO₂ в выдыхаемом газе достоверно подтверждает нахождение ЭТТ в трахее. Но экстренная интубация часто выполняется в стеснённых условиях и капнограф не всегда доступен, поэтому на практике применяются и другие методики. Чаще всего это аускультация, визуальный контроль экскурсии грудной клетки, контроль измеряемых параметров ИВЛ. Аускультация также помогает исключить случайную интубацию главного бронха из-за слишком глубокого введения трубки.

Простейшие методы

1. Прямая визуализация (врач видит, что трубка прошла между голосовыми связками)
2. Одинаковое дыхание с двух сторон грудной клетки при аускультации
3. Симметричное двустороннее увеличение объёма грудной клетки на вдохе
4. Отсутствие булькающих звуков в эпигастральной области
5. Ритмичное запотевание стенок трубки во время выдоха, исчезновение конденсата на вдохе

С использованием мониторинга

1. Капнография (капнометрия): содержание СО₂ в конце выдоха (etCO₂) и волны на экране капнографа
2. Пульсоксиметрия: наличие пульсации на панели пульсоксигемометра отсутствие падением насыщения гемоглобина кислородом

Интубационный инструментарий

Применявшиеся ранее твердые трубки О’Двайера, Севестра, Байе и др., а также специальные наборы (напр., Коллена, Фруэна и др.), интродукторы, экстубаторы практически утратили свое значение и мед. промышленностью не производятся. Современный интубационный инструментарий включает интубационные трубки, проводники, мандрены для них, интубационные щипцы для введения и удаления трубок, коннекторы для соединения трубок с наркозным или дыхательным аппаратом, ларингоскопы с прямым и изогнутым клинками, зубные распорки для предотвращения сдавления просвета трубок.

Рис. 1. Схематическое изображение эндотрахеальных трубок для интубации: 1 — без надувных манжет; 2 — с надувными манжетами; 3 — изогнутые под углом; 4 — армированные трубки; 5—8 — детские (5 — типа Коула; 6 — с ограничителем типа Лаэннека; 7 — изогнутые под углом ; 8 — изогнутые).

Рис. 2. Схематическое изображение эндобронхиальных трубок для однолегочного наркоза: 1 — трубка Голла и Уотерса; 2—3— трубка Ровенстайна, дающая возможность выключать движение воздуха на различных уровнях; 4 — трубка Гордона — Грина; 5 — трубка Макинтоша и Литердела; 6 — трубка Бромптона.

Рис. 3. Схематическое изображение двухпросветных трубок для раздельной интубации бронхов: 1 — трубка ВНИИР (типа Гебауэра), 2 — трубка Карленса, 3 — трубка Кубрякова, 4 — трубка Брайс—Смита, 5 — трубка Уайта, 6—8 — трубки Кипренского (6 и 7 — универсальные, 8 — для правого бронха).

В качестве интубационных щипцов можно использовать щипцы Гартманна или щипцы из трахеобронхоскопического набора Фриделя (см. Бронхоэзофагоскоп). Наиболее распространены интубационные трубки, изготовленные из плотной резины или пластмассы, реже применяются интубационные трубки из металла или прорезиненной шелковой ткани. Для различных способов И. применяют трубки различных конструкций (рис. 1). При проведении однолегочного наркоза используют специальные интубационные трубки (рис. 2), позволяющие выключить одно легкое из акта внешнего дыхания, а для раздельной И. бронхов — двухпросветные трубки (рис. 3), которые дают возможность периодически перекрывать правый или левый главный бронх. Для эндотрахеального наркоза и искусственной вентиляции легких (при реанимации) применяют пластмассовые или резиновые эндотрахеальные трубки. Последние бывают с надувными манжетами и без них; детские трубки выпускаются без надувной манжеты. При раздувании манжеты создается герметизм между дыхательными путями и стенкой трубки. При отсутствии манжеты герметизм создают с помощью тампонады глотки и ротовой полости марлевыми тампонами. Форма, длина и диаметр интубационных трубок определяются предполагаемой методикой И. и индивидуальными топографоанатомическими особенностями строения дыхательных путей больного. При эндотрахеальной Интубации конец интубационной трубки должен располагаться приблизительно на 2 см выше бифуркации трахеи. Длина эндотрахеальной трубки для взрослых колеблется от 19 до 26 см-, для детей — от 10 до 21 см, наружный диаметр для взрослых — от 8,0 до 12,3 мм, для детей — от 3,6 до 12,3 мм. В СССР выпускаются следующие номера эндотрахеальный трубок: 000, 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9.

Стерилизация резиновых интубационных трубок осуществляется следующим образом: после экстубации (удаления) интубационной трубки из трахеи ее тщательно промывают в проточной теплой воде с мылом. Просвет трубки обрабатывают марлевым тампоном (нельзя пользоваться ватным тампоном или «ежиком», т. к. нити ваты или щетинки могут быть источником инфекции при попадании в дыхательные пути больного). После прополаскивания в теплой воде снимают остатки жировой смазки (глицериновой мази) эфиром. Стерилизацию трубки про изводят автоклавированием или кипячением в течение 3 мин. Для сохранения прочности и эластичности термопластичных трубок их выдерживают в антисептических р-рах (левомицетин 1:1000 и др.)- Часто применяют трубки разового пользования.

Техника выполнения процедуры

Хотя выделяют два вида интубации (оротрахеальная и назотрахеальная),но их техники выполнения мало отличаются.

Интубацию начинают после введения пациенту наркоза, а также анестетика (тиопентала натрия) и атропина, который предотвращает вагусные реакции, сопровождающиеся брадикардией, ларинго-кардиальным рефлексом. Одновременно с введением анестезии происходит искусственная вентиляция легких с применением масочного аппарата. Кроме того, вводятся релаксанты, а по окончанию фибрилляции мышц (нормальная реакция на релаксанты), начинают интубацию.

При интубации процесс следует контролировать с помощью ларингоскопа.

Во время интубации возможно два положения пациента:

1. Положение Джексона. Является классическим при интубации. Затылок упирается в стол, голова слегка запрокинута, нижняя челюсть выдвинута вперед. Таким образом получается практически прямая между наружное и внутренние дыхательные пути.
2. Улучшенное положение Джексона. Оно похоже на первое, только под голову подкладывается подушка, высотой около 6-10 см.

Далее вводят клинок ларингоскопа, аккуратно, не задевая зубы. После, в полученный просвет вставляется эндотрахеальная трубка, проходя между голосовыми связками. Ларингоскоп извлекается. Чтобы контролировать правильность введения трубке прослушивают дыхание с правой и левой стороны. Далее трубка подключается к аппарату, фиксируется к голове и снова прослушивается дыхание.

Ретроградная интубация трахеи

Эта методика впервые описана D. J. Waters в 1963 г. В основе методики лежит введение ретроградного проводника через перстнещитовидную мембрану и далее — в полость рта или носа. По мере появления кончика проводника (при кашле) он подхватывается и по нему направляется интубационная трубка.

Описано множество случаев ретроградной интубации, выполненных с использованием различных методик и приспособлений.

    В качестве ретроградного проводника может быть использован эпидуральный катетер или сосудистый проводник (используемый для катетеризации центральных вен по Сельдингеру).

Последний отличается большей прочностью и имеет J-образный кончик, который обеспечивает снижение травматичности при нахождении в дыхательных путях.

    Пункция перстнещитовидной мембраны выполняется при помощи внутривенной канюли 16 G.

Важно удостовериться, что проводник легко проходит через канюлю. Введенная канюля должна оставаться в приданном ей положении, даже после введения в нее проводника

Некоторые исследователи рекомендуют в качестве точки введения канюли использовать перстнетрахеальное пространство, которое в отличие от перстнещитовидного меньше васкуляризировано. Кроме того, увеличение расстояния от точки введения до голосовой щели предупреждает выскальзывание интубационной трубки после удаления проводника.

    Можно также использовать менее гибкий и не такой тонкий антероградный проводник, например, катетер для отсоса 14-16 F, который надевается на ретроградный проводник и облегчает введение интубационной трубки.

Важно ввести антероградный проводник на необходимую глубину, чтобы предупредить его удаление при кашле или удалении ретроградного проводника. Кашлевой рефлекс обычно хорошо подавляется после транстрахеальной инсталляции раствора анестетика

После введения антероградного проводника ретроградный удаляется. Эндотрахеальная трубка вводится по антероградному проводнику, который удаляется после подтверждения интубации трахеи.

    Процедура может выполняться в сознании при условии адекватной местной анестезии дыхательных путей.

Седация или введение небольших доз индукционных анестетиков позволяет пациенту легче перенести манипуляции.

    Ретроградная интубация может быть чрезвычайно полезной, когда прочие методы не дали результата, но может выполняться и в плановом порядке.

Ретроградная интубация не требует дорогостоящего оборудования и легко осуществима при наличии базовых анатомических знаний. Противопоказания малочисленны и включают инфекционный или опухолевый процесс в области пункции или нарушения свертывания. В отличие от фибробронхоскопии наличие крови в дыхательных путях не затрудняет манипуляции.

Поддержание и выход из наркоза

После интубации и подключения пациента к аппарату ИВЛ наступает основной период. Активно работают хирурги, анестезиолог внимательно следит за показателями жизнеобеспечения. Каждые 15 минут проверяют ЧСС, АД, при помощи мониторов наблюдают за сердечной деятельностью пациента.

Общая анестезия поддерживается при помощи дополнительных доз нейролептиков, миорелаксантов или ингаляций смесями анестетиков. Операция под наркозом комбинированного типа позволяет подстраиваться анестезиологу под нужды организма в обезболивании, обеспечивая оптимальный уровень безопасности.

После окончания хирургических манипуляций наступает последняя стадия – выход из наркотического сна. До наступления этого момента плавно снижают дозировку препаратов. Для восстановления дыхания вводят атропин и прозерин с интервалом в 5 минут. Убедившись, что пациент в состоянии дышать самостоятельно, проводят экстубацию. Для этого очищают область трахеобронхиального древа. После изъятия трубки, подобную процедуру выполняют и с ротовой полостью.