Особенности хронического фиброзного периодонтита

В стадии обострения

Когда процесс бессимптомного, затяжного воспаления переходит в активную форму, говорят об обострении периодонтита. В это время наблюдается резкая зубная боль, отёчность мягких тканей лица, припухлость десны.

К причинам обострения ХП можно отнести:

• разрыв оболочки гнойного воспаления. При гранулематозном периодонтите область воспаления ограничена плотной капсулой и напоминает мешочек, наполненный гноем. Излишнее давление на зуб может повредить оболочку, и инфекция выйдет наружу, спровоцировав обострение воспаления;
• нарушение оттока гноя от зоны воспаления. Пока гнойные массы отходят через свищ или корневые каналы, процесс идёт незаметно. Если эти пути перекрываются (например, частичками пищи), гной начинает скапливаться, вызывая отёк;
• снижение иммунитета. В этом случае защитных сил организма недостаточно, чтобы сдерживать рост инфекции.

Обострившийся ХП первоначально можно принять за острую форму, но рентгеновские снимки помогают установить точный диагноз. Симптоматика ХП схожа с той, что наблюдается при острой фазе.

Лечение направлено на отток экссудата из области воспаления и включает следующие этапы:

• первое посещение врача. Для этого с помощью инструмента (пинцет, кюретажная ложка и др.) из кариозной полости удаляют остатки пищи, промывают поражённую область раствором антисептика. Зуб оставляют открытым. Пациенту назначают анальгетики и полоскание рта гипертоническими растворами. Больного предупреждают, что во время еды следует закрыть кариозную область ватным шариком. Когда воспалительный процесс остановлен, ставится постоянная пломба;
• второй визит. Каналы и полость зуба заполняют лекарственными препаратами и закрывают временной пломбой на 1-2 недели;
• третье посещение стоматолога. Если контрольный снимок показывает положительную динамику, временную пломбу заменяют постоянной.

Иногда ХП заявляет о себе уже после завершения лечения. В этом случае назначается противовоспалительная терапия, дополненная физиопроцедурами.

Причины

Чаще всего в качестве причины хронического фиброзного периодонтита выступает травматическая окклюзия. Из-за сильной нагрузки при жевании, ткани периодонта перегружаются вследствие завышенного прикуса, и образуются очаги сильного давления. Причиной завышения прикуса может стать неправильно установленная пломба. Из-за этого ткани пытаются перестраиваться. Грубая фиброзная ткань замещает волокна связок между корневой частью и стенкой альвеолы, по этой причине расширяется периодонтальная щель. В промежутках волокон при этом находится небольшое число клеток воспалительного инфильтрата.

Причиной недуга может также стать попадание инфекции. Если такие заболевания, как пульпит или острый периодонтит не были во время вылечены, воспаление распространяется на ткани периодонта. Другими словами, стать причиной рассматриваемого недуга может также и глубокий кариес, который не был во время вылечен, перерос в пульпит и далее уже в периодонтит.

Хронический периодонтит в стадии обострения

Хронический периодонтит делится на три вида, которые имеют свои особенности развития:

• Гранулирующий периодонтит. В пораженных областях наблюдается разрастание соединительной ткани, формирующейся при язвах и ранах. Сопровождается разрушением костных структур, часто развивается на фоне запущенного кариеса. Может возникнуть из-за ошибок врачей – избыточное использование мышьяка при лечении, плохая коронка. На него приходится 34% от общего числа видов этой проблемы.
• Гранулематозный периодонтит. В нижней части корня зуба формируется гранулема, которая отделяет область инфекционного поражения от неповрежденных зон. Представляет собой узелок, состоящий из соединительной ткани. Некоторое время она ограничивает воспаление и предотвращает распространение инфекции, но в дальнейшем может трансформироваться в кисту либо кистогранулему с гнойным экссудатом. Если кистозное образование лопнет, стремительно разовьется воспаление с острым интоксикационным синдромом. Также киста по мере роста может привести к выпадению зуба. Заболевание обычно развивается на фоне пульпита или из-за механической травмы. На гранулематозный периодонтит приходится 25% от общего числа диагностированных периодонтитов.
• Фиброзный периодонтит. Фиброзная ткань по мере развития заболевания замещает собой здоровые ткани периодонта. Воспалительный процесс выражен незначительно. В группе риска находятся пожилые люди. У детей эта разновидность наблюдается крайне редко. Чаще всего формируется после травм, при потере большого количества зубов или на фоне пульпита. На фиброзный периодонтит приходится 41% от общего числа диагностированных периодонтитов.

Фиброзная форма периодонтита редко переходит в фазу обострения.

Лечение посредством хирургического вмешательства

Хирургическое вмешательство, то есть, удаление зубного органа, может быть произведено при неэффективности консервативной терапии.

Удалению способствуют следующие факторы:

• подвижность третей, четвертой и пятой степени;
• сильное разрушение коронки зуба и отсутствие возможности его регенерации;
• наличие тяжелых патологий образования или психически нестабильного состояния пациента.

После того, как удалят зуб, его лунку хорошо обрабатывают антисептиками и антибактериальными препаратами, а также назначают пациенту антибиотики, которые полностью уничтожат инфекцию.

Возможно также хирургическое вмешательство, когда целостность зуба сохраняется. Это могут быть следующие процедуры:

• удаление верхней части корня зуба;
• удаление части зубного корня, которая поражена;
• частичная ампутация корня;
• имплантация недостающей области зуба;
• трансплантация.

Симптомы периодонтита

Первым признаком периодонтита является кровоточивость десен при чистке зубов и постоянный неприятный запах изо рта. Неприятные ощущения могут возникать при приеме пищи, особенно остро реакция «нытья десен» может возникнуть при холодной или горячей пище.

По симптомам различают острый и хронический периодонтит.

Острый периодонтит

Острый периодонтит возникает внезапно и характеризуется самостоятельными (без внешнего воздействия) постоянными сильными болями в области пораженного зуба. Боль многократно усиливается при надавливании или постукивании зуба. Усиление боли нередко сопровождается ее распространением на соседние с больным зубом участки, а иногда и на противоположную челюсть. Возникает ощущение, что зуб «вырос», причём боль в нем усиливается во время приема теплой и горячей пищи, и утихает от холодного.

Причина данного явления в воспалении, которое приводит к разбуханию окружающих зуб тканей, что сопровождается незначительным выступанием зуба из зубного ряда. При соединении челюстей этот зуб первым контактирует с зубом противоположной стороны и возникает ощущение большого или выросшего зуба.

На следующей стадии острого периодонтита боль усиливается, приобретает пульсирующий характер. Зуб становится подвижным, возможно возникновение отека тканей лица.

Из-за выраженного инфекционного воспаления увеличиваются в размерах лимфатические узлы.

Для полноты картины припухает десна, а с ней вместе и губа со щекой, и все это сопровождается повышением температуры тела.

Если больной не обращается к врачу, то воспалительный процесс утихает в течение 1-2 недель и приобрести хронический характер

Важно знать, что острый периодонтит всегда перетекает в хроническую форму при отсутствии лечения

Хронический периодонтит

При хроническом периодонтите замечается повышенная степень подвижности зубов, изменение положения зубов и образование межзубных щелей. При запущенном хроническом периодонтите кровоточивость десен может быть даже ночью. Возникают гноетечение, абсцессы и острая боль.

Хронический периодонтит характеризуется периодами обострения и затихания процесса. Обострения происходят от разных причин: переохлаждения, перенесенных травм или заболеваний, стрессов и т.д. Воспаление развивается очень быстро, потому что ткань периодонта уже была повреждена и протекает тяжелее, чем при остром периодонтите. Появляется постоянная зубная боль, которая усиливается при прикосновении к зубу. Десна рядом с больным зубом краснеет и отекает. Поднимается температура тела и страдает общее состояние организма.

Актуальные акции стоматологий

30%

Предложение ограничено

Подробнее

Предложение ограничено

Подробнее

25%

Предложение ограничено

Подробнее

Предложение ограничено

Подробнее

Предложение ограничено

Подробнее

Предложение ограничено

Подробнее

Предложение ограничено

Подробнее

Предложение ограничено

Подробнее

Предложение ограничено

Подробнее

Предложение ограничено

Подробнее

10%

Предложение ограничено

Подробнее

Предложение ограничено

Подробнее

Предложение ограничено

Подробнее

Предложение ограничено

Подробнее

Предложение ограничено

Подробнее

Предложение ограничено

Подробнее

Предложение ограничено

Подробнее

Предложение ограничено

Подробнее

Хронический периодонтит в стадии обострения

Длительно существующий хронический апикальный периодонтит склонен к обострению. Эскалация возможна при гранулирующей и гранулематозной формах. В клинике это проявляется увеличением боли, рвущего, давящего характера, прогрессирующей при касании к зубу, иррадиирущую в близко находящиеся зубы, в направлении уха или противолежащую челюсть. Коронка зуба проявляется заметной деструкцией, заполненной хрупким, весьма окрашенным содержанием. При зондировании вероятно нахождение устьев каналов зуба, безболезненных, выполненных детритом зловонного запаха или визуализируется объемистая пломба, величина и положение которой предполагает вероятность минувшего эндодонтического излечивания. Зуб переменен в окраске, подвижен. Появляется припухлость местных и региональных тканей, лимфаденит, симптомы интоксикации.

Причины обострения: разрыв капсулы периодонтального абсцесса, сбой стекания гноя с места воспаления, падение иммунной системы организма. Хронический гранулематозный периодонтит, как отмечалось раннее, характеризуется наличием капсулы из компактной соединительной ткани, наполненной гноем, избыточное давление на зуб передаст автоматически напряжение на отграниченный очаг воспаления. Изнутри образование выполнено гноем, и прикусывание на зуб вызывает возрастание натиска гноя. Излишнее давление поспособствует нарушению целостности оболочки и выпуск гноя в подлежащую ткань, что содействует обострению процесса.

Хронический гранулированный и гранулематозный периодонтит характеризуется регулярным возникновением гноя, что клинически проходит предпочтительно бессимптомно, наряду с наличием направлений выхода для гноя: сквозь фистульные ходы в полость рта или местные мягкие ткани, или посредством каналов в кариозную полость. При запечатывании фистулы или заполнении каналов (остатками еды) возникает аккумуляция гноя в месте воспаления, усиливающая распирание тканей и образование болей. При снижении реактивности организма резервные силы, задерживающие увеличение микрофлоры в периодонте зубов, уменьшаются. Далее инфекция распространяется, обуславливая эскалацию.

Хронический периодонтит – патологическая анатомия

В ходе хронического фиброзного периодонтита происходит замена тканей периодонта на фиброзную ткань, вследствие чего нарушается функция периодонта и наблюдается изменение рентгенологического снимка в виде неровностей периодонтальной щели. Именно эта особенность играет решающую роль в диагностике хронического фиброзного периодонтита.

Заболевание характеризуется бессимптомным течением. Время от времени могут наблюдаться обострения в виде кратковременных ноющих болей.

Хронический Гранулирующий периодонтит периодонтит имеет более активное клиническое течение, чем фиброзный. Здесь наблюдается быстрое разрастание грануляционной ткани, в результате чего развивается резорбция костной ткани и образованием свищей. На рентгенологическом снимке резорбция проявляется в виде неровных изъеденных краев.

В начальных стадиях заболевания жалобы могут отсутствовать, но по мере разрастания грануляций появляются непостоянные ноющие боли. Диагноз ставится на основе рентгенологического снимка.

Во время хронический Гранулематозного периодонтита наблюдается образование гранулемы – соединительнотканной капсулы, наполненной грануляциями. Характеризуется бессимптомным течением и часто обнаруживается случайно при лечении соседних зубов. Если же заболевание не было обнаружено вовремя, то бессимптомный рост гранулемы может стать причиной патологических переломов челюсти.

Диагноз ставится на основе рентгенологического снимка, где отчетливо видна гранулема.

Способы диагностики

После сбора анамнеза (жалоб) пациента, и осмотра его полости рта, стоматолог назначает дополнительные методы диагностики. С их помощью врач видит, насколько глубоко развился воспалительный процесс, какие ткани поражены. Диагностика проводится следующим образом:

1. Сбор анамнеза, осмотр полости рта. Выявление болезненности, отечности, покраснения.
2. Обследование кариозной области с помощью зонда (медицинского инструмента с загнутым концом). Проводится для выявления дефектов, изменения поверхности, глубины полости, плотности дна, болезненности.
3. Температурный тест. Воздействие на пораженный зуб высокими и низкими температурами. При наличии воспалительных процессов появляется острая боль.
4. Радиовизиография или рентген. Получение снимка челюсти с помощью рентгеновских лучей. Видна область поражения, гранулематозные образования, повреждения костной и зубной ткани. Это основная методика распознания периодонтита.
5. Электроодонтодиагностика. Воздействие на ткани токами различной частоты. При некрозе (омертвлении) тканей чувствительность снижается. Если зуб здоров, у пациента возникает ощущение укола.
6. Фистулография — исследование на основе использования контрастирующих веществ. Определяется направление хода свищей, разветвленность, длина канала.

На основе методов исследования проводят дифференциальную диагностику с другими заболеваниями периодонта и тканей зуба: хронический пульпит (воспаление пульпы — внутренности зуба), актиномикоз (грибковое заболевание с образованием свищей), свищи лица с выходом в полость рта, воспалительные заболевания костной ткани челюсти.

Симптомы хронического периодонтита

В обстановке долговременного систематического действия причинных условий, в основном, травматической окклюзии, осуществляется возникновение хронического фиброзного периодонтита, отличающегося слабовыраженными клиническими проявлениями. Пациент отмечает изредка ноющую боль. Перкуссия не отображает перемен в зубе. Вероятна перемена окраски зуба.

Хронический фиброзный периодонтит на рентгене обозначается расширением щели и нарушением четкости очертаний верхней стенки альвеолы.

Хронический гранулированный периодонтит характеризуется быстротечным развитием. Больной замечает эпизодически усиливающиеся боли, ноющего направления, обостряющиеся при действии горячей еды, постукивании и прикусывании. Перкуссия при хроническом периодонтите выдает одобрительную реакцию, допустима лабильность зуба. При визуализации десны можно заметить припухание и покраснение, присутствие фистулы с отделяемым содержимым. При взятии гистологии экссудат возможен серозно-кровянистой или кровянисто-гнойной направленности. Свищ выявляется в полости рта или в региональных мягких тканях. Возможно закрытие фистулы и шансы эскалации в будущем. На рентгенограмме визуализируется деформация кости «пламеобразной формы».

Хронический гранулематозный периодонтит занимает промежуточное положение среди этих форм, характеризуется образованием гранулемы, заполненной грануляционной тканью, протекает медлительно и фактически бессимптомно. Устанавливается на рентгене. В дальнейшем масштабное исчезновение кости осложняется переломом челюсти. Обострение бывает при снижении реактивности организма и усиления действия антигенов. Данные рентгена соответствуют показаниям вне обострения. Усиливается синдром боли, присоединяется припухлость региональных тканей, лимфаденит, интоксикация организма.

Особенности хронического периодонтита

При хроническом периодонтите появляются следующие нарушения:

• разрушение, воспаление мягких тканей, окружающих зуб;
• разрушение корневой и коронковой части;
• отделение зуба от мягких тканей, приводящее к его расшатыванию и постепенному выпадению;
• переход воспалительного процесса на костную ткань.

Выделяют три формы заболевания. От них зависит выбор лечения.

1. Гранулирующая форма. Формирование грануляционной ткани вокруг корня, приводящее к разрушению кости и дентина.
2. Гранулематозная форма. Образование гранулемы (воспаление округлой формы) в области зуба или мягких тканей с формированием соединительнотканной оболочки. Приводит к воспалению и нарушению трофики (питания) тканей. При отсутствии лечения образуется киста.
3. Фиброзная форма. Является исходом гранулирующей формы. Характеризуется перерождением коллагеновой ткани в соединительную.

Особенности периодонтита у детей

П. у детей проявляется преимущественно в виде первичного хрон, гранулирующего П. молочных и постоянных зубов. Наиболее частой локализацией хрон, гранулирующего П. многокорневых молочных зубов является область бифуркации корней зуба. Воспалительный процесс может распространяться на зачаток постоянного зуба, при этом разрушаются оболочки фолликула постоянного зуба, эпителий зубного органа прорастает в грануляции воспалительного очага и хрон, гранулирующий П. приобретает характер эпителиальной гранулемы. По мере распространения воспалительного процесса из периодонта в кость челюсти, на зачаток постоянного зуба и на корни рядом стоящих зубов формируется хрон, гранулирующий остит, который может обусловить локальную гипоплазию тканей формирующегося постоянного зуба или даже гибель его зачатка, преждевременное прорезывание ^сформированного постоянного зуба, патол, резорбцию корней рядом стоящего молочного зуба, формирование фолликулярной кисты и др.

П. постоянных зубов при ^сформированных корнях преимущественно развиваются как гранулирующие. У верхушек сформированных корней развиваются также фиброзные и гранулематозные П.

При диагностике П. молочных зубов следует иметь в виду наличие физиол, резорбции корней молочных зубов, к-рую необходимо отличать от патологической. При физиол, резорбции к резорбированным корням молочных зубов плотно прилегает кость нормальной структуры.

Для диагностики П. постоянных зубов у детей имеет значение рентгенол. исследование, т. к. под влиянием патол, процесса разрушаются ткани, формирующие корни зуба и периодонт.

Лечение П. у детей может быть как консервативным, так и оперативным. При консервативном лечении П. молочных зубов производят эндодонтическую обработку каналов корня зуба и пломбирование их твердеющими пастами. Распространение патол, процесса на зачаток постоянного зуба является показанием к оперативному лечению.

Особенности лечения П. постоянных зубов у детей существуют только в случаях, когда не закончен рост корней зуба. Для лечения таких зубов рекомендуется эндодонтическая обработка канала корня зуба, предусматривающая максимальное удаление с его стенок инфицированной необызвествленной ткани и пломбирование канала антисептическими пастами. Дети, которым проведено лечение П. постоянных зубов с несформированным корнем, должны находиться под наблюдением врача. Если через 6—8 месяцев в области корней таких зубов отсутствуют репаративные процессы, что устанавливается рентгенологически, рекомендуются резекция верхушки корня зуба, гемисекция, ампутация корня зуба, коронорадикулярная сепарация пли удаление зуба.

Библиография: Виноградова Т. Ф. и Максимова О. П. Периодонтиты как очаги хронической инфекции и интоксикации, М., 1969; Паникаровский В.В., Прохончуков А. А. и Жижина Н. А. Опыт экспериментального изучения морфогенеза перицементита, Стоматология, №3, с. 17, 1963; Руководство по терапевтической стоматологии, под ред. А. И. Евдокимова, с. 73, М., 1967; Руководство по хирургической стоматологии, под ред. А. И. Евдокимова, с. 119, М., 1972; Рыбаков А. И. и Иванов В. С. Клиника терапевтической стоматологии, М., 1980; Справочник по рентгенологии и радиологии, под ред. Г. А. Зедгенидзе, с. 495, М., 1972; Уваров В. М. Одонтогенные воспалительные процессы, Л., 1971; Чупрынина Н. М. Рентгенограммы зубов и альвеолярного отростка в норме и патологии у детей, Атлас, М., 1964; Шехтер И. А., Воробьев Ю. И. и Котельников М. В. Атлас рентгенограмм зубов и челюстей в норме и патологии, М., 1968; Бурков Т. и др. Стоматогенни огнишни заболевания, София, 1969; Кодукова А., Величкова П. и Дачев Б. Периодонтити, София, 1977; Blackman S. An atlas of dental and oral radiology, Bristol, 1959; ColbyR. A., Kerr D. A. a. Robinson H. B. Color atlas of oral pathology, L. — Philadelphia, 1961; С о x F. L. Philosophy and rationale of endodontics, Dent. Dig., v. 10, p. 21, 1979; Grossman L. Endodontic practice, Philadelphia, 1970; H e u s e r H. Klinik der Zahn,-Mund- und Kieferkrankheiten, Lpz., 19 71; In g le J. I. a. Beveridge E. E. Endodontics, Philadelphia, 1976; P i 1 z W., P 1 a t h n e r C. u. T a a z H. Grundlagen der Kariologie und Endodontie, Lpz., 1975; Robbins S. L. Pathologic basis of disease, p. 852, Philadelphia, 1974; S o b k o w i a k E. M. u. W e g-n e r H. Endodontie konservietende Sto-matologie, S. 133, Lpz., 1978.

Лечение гранулематозного периодонтита

Для обеспечения результативности лечения гранулематозного воспаления ткани периодонта, в первую очередь необходимо верно диагностировать заболевание. Основанием для подозрений на гранулематозную форму хронического периодонтита является анамнез, результаты осмотра и жалобы пациента. В частности, если человека ранее беспокоили боли в причинном зубе, усиливающиеся при воздействии на зуб холода или тепла, а в последствии болевые ощущении прекратились – либо сами по себе, либо после принятых лечебных мер, то врач в этом случае назначает рентгенографическое исследование зуба. Дополнительным основанием для диагноза является наличие в зубе большого кариозного дупла, с содержимым, имеющим гнилостный запах.

Прицельная ренгенограмма. Лечение гранулематозного периодонтита. Результат через 1 год и 4 месяца.

На рентгенограмме гранулема выглядит как округлая тень вблизи верхушки корня. На поздних стадиях гранулематозного периодонтита на снимке обнаруживаются участки разрушенной костной ткани, имеющие ровные контуры. Метод рентгенографического исследования позволяет исключить другие заболевания, имеющие сходную внешнюю симптоматику, такие как:

• хроническое воспаление пульпы;
• средний кариес;
• фиброзное воспаление периодонта;
• гранулирующий периодонтит;
• корневая киста.

При первых двух заболеваниях на рентгеновском снимке не обнаруживается какие-либо патологические изменения периодонта и прилегающих тканей. При фиброзном воспалительном процессе расширяется зазор между корнем и альвеолярным отростком. При гранулирующей форме хронического воспаления периодонта контуры зон разрушения кости размытые и рваные. Корневая киста характеризуется большим, превышающим 10 миллиметров, размером очага разрушения кости. Границы зоны деструкции  костной ткани при этом ровные и четкие.

При воздействии на больной зуб электричеством чувствительность отмечается при токе выше 100 микроампер, что указывает на отмирание пульпы и зубного нерва.

В чем состоит лечение гранулематозного периодонтита

Лечебные процедуры при гранулематозном воспалении периодонта назначаются пациенту индивидуально, в соответствии с его конкретным случаем. При определении стратегии лечения учитываются следующие факторы:

• величина гранулематозного образования и его строение;
• состояние зубных каналов;
• возраст человека;
• состояние иммунитета.

Если у пациента размер гранулемы невелик, количество эпителиальной ткани минимально, проходимость зубных каналов хороша, а потенциал восстановления кости высок, то болезнь лечит стоматолог-терапевт консервативным путем. В этом случае лечение включает в себя такие этапы, как:

1. Предварительная механическая обработка зубной полости и каналов.
2. Дезинфекция зубных каналов антисептиками;
3. Заполнение корневых каналов специальным составом, содержащим известь и йодоформ, который убивает микробов и восстанавливает активность клеток, обеспечивающих формирование кости;
4. Пломбирование каналов и зубной полости.

При большом размере гранулематозного образования болезнь нередко лечат хирургическим путем. У пациента удаляют верхушку корня либо полностью весь зуб, а полости, образовавшиеся в результате разрушения кости, заполняют материалом, обеспечивающим быстрое восстановление костной ткани. Такой подход достаточно эффективен, однако, операция весьма травматична. Потому хирургическое лечение гранулематозного периодонтита практикуется лишь при наличии достаточных оснований для его применения.

Лечение

Если периодонтит перешел в гранулирующий хронический, лечение должно преследовать следующие цели:

• выведение гноя;
• обработка каналов и их дезинфекция;
• восстановление костной ткани, которая разрушена;
• установка пломбы, которая закроет пространство радикса;
• восстановление коронки зуба (его реставрация или установка искусственной коронки).

Чтобы выпустить из свища гной, его надрезают. При этом, пациент почувствует облегчение. При необходимости применяют анестезию.

Если на больном зубе стояла пломба, ее убирают, расширяют кариозную полость и тщательно очищают каналы. Чтобы обеспечить их лучшее обеззараживание могут ввести специальные антисептики на несколько дней. На это время полость обязательно закрывают временной пломбой.

По истечению нужного времени каналы вновь очищают и приступают к репозиции кости и закрытию пустоты в апикальной области. Чтобы восстановить костную ткань используют остеотропные материалы с антисептическим действием. Введение содержащих кальций веществ продолжают в течение 14 дней, а иногда и нескольких месяцев.

Затем корневую систему снова подвергают лечению. При помощи пасты, гуттаперчи или других субстанций осуществляют пломбирование.

После перечисленных процедур важно сделать рентген, чтобы удостовериться в качественно проведенном лечении. После двух дней после установки пломбы приступают к реставрации, отбеливанию и установке коронки, если это необходимо