Симптомы и лечение плеврита легких

Лечение гемоторакса

Эффективность лечебных действий напрямую зависима от своевременности распознавания патологии и грамотно оказанной неотложной помощи. Безусловно, лечение должно быть начато как можно скорее, так как, помимо развития дыхательной недостаточности, может возникнуть инфицирование излившейся крови, что считается крайне неблагоприятным фактором.

Консервативное лечение с использованием антимикробных и антивоспалительных препаратов назначается только при малой степени гемоторакса, при отсутствии значительных нарушений функций органов и систем больного. Лечение проводят исключительно под наблюдением специалиста с постоянным проведением контрольной рентгенограммы. Наиболее приемлемым периодом, достаточным для рассасывания излившейся крови, считается срок от 14 суток до месяца. Для того чтобы ускорить рассасывание, пациентам рекомендую проводить инъекции протеолитических ферментов (например, Химотрипсина по 2,5 мг в/м ежедневно на протяжении 15 дней), а также непосредственную обработку полости плевры жидкостями Урокиназой, Стрептокиназой.

Если плевральная пункция не приводит к облегчению состояния пострадавшего, показано экстренное проведение торакоскопии или торакотомии.

Торакотомия при гемотораксе представляет собой хирургический разрез с проникновением в эмпиемную полость. Данная операция может быть простой (с проведением разреза в межреберье) или резекционной (с удалением части ребра). Простая торакотомия проводится в VII или VIII межреберье на уровне задней подмышечной линии. Дренирование при гемотораксе осуществляют после резекции небольшого реберного участка (порядка трех сантиметров), прорезая в плевре специальное отверстие согласно диаметру устанавливаемого дренажа.

Симптомы и признаки гемоторакса

Клиническая картина при гемотораксе зависит от объема излившейся в плевральную полость крови, наличия или отсутствия нарушения целостности легочной ткани, а также от состояния структур средостения.

В ситуации, когда имеет место малый гемоторакс, пациент не предъявляет активных жалоб, а физикальные данные минимальны или отсутствуют. В некоторых случаях больные жалуются на наличие тупой боли в пораженной половине грудной клетки без иррадиации, а также затрудненное дыхание.

При повреждениях сосудов крупного калибра у больного развивается типичный симптомокомплекс, характерными проявлениями которого являются выраженные гемодинамические и дыхательные расстройства. В превалирующем большинстве, пациенты с гемотораксом жалуются на острую кинжальную боль в половине грудной полости с типичной иррадиацией в верхний плечевой пояс и спину, усиливающуюся при малейших движениях грудной клетки и при дыхании. Гемодинамические нарушения проявляются в виде гипотензии и учащения сердцебиения.

Признаками тяжелой степени гемоторакса является развитие симптомов гиповолемического шока в виде возникновения выраженной слабости, головокружения, различных степеней нарушения сознания (обморок, сопор, кома).

Травматический гемоторакс практически в 70-80% случаев обусловлен переломами ребер различной локализации со смещением костных отломков. В этой ситуации основным признаком нарушения целостности легочной паренхимы является появление кровохарканья у больного. Пальпация грудной клетки вызывает резкую болезненность и определяется патологическая подвижность реберного каркаса. При выраженном смещении костных отломков наблюдаются признаки межмышечной и подкожной эмфиземы (наличие гематом мягких тканей, а также крепитации при пальпации мягких тканей).

Свернувшийся гемоторакс не имеет специфических клинических проявлений и характеризуется лишь дискомфортом в грудной полости при дыхательных движениях, а также умеренно-выраженными дыхательными расстройствами.

При длительном гемотораксе создаются условия для инфицирования плевральных листков и развития клиники эмпиемы плевры (фебрильный тип лихорадки, интоксикационный синдром, кашель с выделением обильного количества гнойной мокроты).

Правильно произведенный первичный осмотр пациента с применением всех возможных физикальных методов обследования (пальпация, перкуссия и аускультация легких и сердца) практически в 70% случаев позволяют достоверно установить диагноз «гемоторакс» при условии известной причины его возникновения (наличие травмы грудной полости в анамнезе)

При визуальном контакте с пациентом обращает на себя внимание выраженная бледность, повышенная влажность и снижение температуры кожных покровов. Поврежденная половина грудной клетки менее активно участвует в акте дыхания, возможно возникновение локального выбухания межреберных промежутков на стороне поражения

При произведении перкуссии грудной клетки над местом предполагаемого скопления крови (чаще всего в нижних отделах легочных полей) определяется тупой звук, а аускультативными признаками гемоторакса является полное отсутствие везикулярного дыхания над пораженным участком.

Левосторонний гемоторакс с большим объемом крови в плевральной полости характеризуется симптомами смещения тех или иных структур средостения, проявляющегося в виде смещения границ абсолютной сердечной тупости.

Как правило, гемоторакс имеет благоприятный исход, который заключается в рассасывании остаточных сгустков крови, находящихся в плевральной полости, и образовании небольших линейных плевральных шварт. Данный исход заболевания возможен только при условии адекватно проведенного лечения в полном объеме. В некоторых случаях гемоторакс сопровождается инфицированием плевральной полости и появлением признаков эмпиемы плевры, которая при отсутствии массивной антибактериальной терапии, может стать причиной развития инфекционно-токсического шока и даже летального исхода.

Причины

При гемотораксе кровь собирается в пространстве между стенкой грудной клетки и лёгким. Это пространство в медицине принято называть плевральной полостью. Ниже приведены причины, по которым туда может попадать кровь.

Травматическое повреждение

Травматическое повреждение грудной клетки — наиболее частая причина гемоторакса

Травматический гемоторакс часто вызван проколом плевральной оболочки, которая отделяет лёгкое от грудной клетки. Прокол оболочки приводит к попаданию в плевральную полость крови, которая не имеет путей для выхода.

Даже незначительные повреждения стенки грудной клетки или лёгких могут приводить к гемотораксу.

В центрах оказания неотложной медицинской помощи в число стандартных диагностических процедур после автомобильных аварий, спортивных травм или других происшествий входит проверка лёгких пациента на признаки гемоторакса.

Другие причины

Кроме травм, к гемотораксу могут приводить и другие проблемы. Некоторые люди имеют повышенный риск развития гемоторакса. Степень риска часто зависит от наличия определённых медицинских состояний.

Такой гемоторакс принято называть спонтанным. Он может затрагивать людей со следующими состояниями:

• инфекциями лёгких, например туберкулёзом;
• некоторыми видами рака, например раком лёгких или плевры;
• лёгочной эмболией, то есть попаданием тромба в лёгкие;
• отклонениями в свёртывании крови, например в связи с использованием антикоагулянтов или при гемофилии;
• дисфункцией лёгочной ткани, например при инфаркте лёгкого;
• повреждениями кровеносных сосудов в лёгких.

Гемоторакс также может стать следствием медицинских процедур, например операций на сердце или введения катетера в вену. В более редких случаях гемоторакс развивается внезапно без видимых причин.

Ещё одной распространённой проблемой, возникающей вследствие травматических повреждений грудной клетки, является пневмоторакс, который характеризуется скоплением воздуха в плевральной полости. Если в плевральной полости пациента содержится и кровь, и воздух, то такое состояние принято называть гемопневмотораксом.

Чем чревато отсутствие лечения

• Воспаление лёгких – протекает в очень острой форме и возникает, если экссудат попадает из плевральной полости в сами лёгкие. Сопровождается всеми симптомами воспаления, болями и может привести к смерти.
• Острая лёгочная недостаточность – сопровождается одышкой, кашлем, судорожными движениями лёгких в попытке добыть хоть немного воздуха, синюшностью всех кожных покровов, болями, ускорением сердцебиения. В конце приводит к остановке дыхания, потере сознания и смерти, если ничего не предпринять. И даже если будет оказана первая помощь, недостаток кислорода всё равно может привести к обмороку и впадению в кому.
• Сердечная недостаточность. Если сердце постоянно получает недостаточно кислорода, то начинает сокращаться быстрее, что приводит к необратимым дегенеративным изменениям. У больного может наблюдаться ускорение сердечного ритма, боли, ускорение пульса. Если осложнение разовьётся окончательно, для больного это закончится инвалидностью.
• Почечная недостаточность. Приводит к возникновению болей и проблемам с усвоением пищи.

Если жидкость в плевральной полости гнойная, то, если она попадёт в брюшную полость, у больного неизбежно возникнут проблемы с ЖКТ и для того, чтобы с ними справиться, потребуется ещё лечение – вплоть до необходимости отнять часть печени или желчного пузыря.

Чтобы этого избежать, начинать лечение нужно при обнаружении первых симптомов. В домашних условиях оно невозможно: только наблюдение врача и следование всем его рекомендациям поможет вернуться к полноценной жизни.

Лечение гемоторакса

Тем временем помогите пациенту принять положение с приподнятой головой; к пострадавшей части грудной клетки (например, к месту ранения) приложите что- то холодное – лед, воду в любой емкости (если под рукой нет подходящего пластикового пакета, воду можно налить в стеклянную банку).

Первая помощь по приезде врачей за­ключается в обезболивании и кислородотерапии. При необходимости проводят противошоковые меры: вводят в вену хлорид кальция, гидрокортизон, раствор глюкозы, а также накладывают тугую повязку.

Лечение гемоторакса в домашних условиях невозможно. Пострадавший нуждается в скорой госпитализации, и это не оспаривается. Выбор методики лечения зависит от степени выраженности симптомов, типа кровоизлияния, а также причин, которые спровоцировали патологию.

Малый гемоторакс можно устранить при помощи консервативных методов: про­водится симптоматическое лечение, иммунокоррекция, ино­гда назначаются антибактериальные препараты. Обязатель­на эвакуация скопившейся крови. Если кровоизлияние было небольшим, то организм справится с ним самостоятельно в течение 2 недель.

Но на протяжении всего этого времени пациент обязательно пребывает в стационаре, чтобы исклю­чить риск развития повторного кровотечения. Если крови на­копилось много, под наблюдением специалиста с постоян­ным проведением контрольной рентгенограммы проводится торакоцентез или дренирование полости.

Чтобы ускорить рассасывание, пациентам назначают инъекции химотрипсина, а также обработку полости плевры растворами уроки­назой, стрептокиназой. Полноценное хирургическое вмешательство проводится в случае свернувшегося гемоторакса, когда нет возможно­сти расправить легкое другими способами, и при повреж­дении крупных сосудов.

Любое оперативное вмешательство на грудной клетке завершается введением дренажа в плев­ральную полость. В предоперационный период назначают лекарственные препараты для обезболивания или реабили­тации организма.

Лечение гемоторакса у беременной женщины проводится с учетом ее положения, однако развитие такого состояния требует безотлагательных лечебных мер.

Хирургическое вмешательство

Проведение оперативного вмешательства не всегда влечет за собой риски срыва беременности, а своевременная медицинская по­мощь восстанавливает здоровье будущей матери с мини­мальными рисками для плода.

При внутриплевральном кровотечении выздоровление зависит от тяжести поражения грудной клетки, скорости и длительности кровопотери, своевременности диагности­ческих и лечебных мероприятий. Самые пессимистичные прогнозы – при двустороннем травматическом свернув­шемся гемотораксе с продолжающимся кровотечением.

Он чаще других разновидностей заболевания приводит к летальному исходу или затяжным осложнениям. Прогноз для жизни благоприятен, если диагностика и лечение гемоторакса были начаты в первые часы его возникновения.

Чтобы избежать поздних осложнений (образования спаек в плевральной полости, ухудшающих дыхание), пациенты должны регулярно заниматься плаванием, спортивной ходьбой, выполнять специальную дыхательную гимнастику.

Настройтесь на то, что восстановление будет длительным – не менее года, чтобы окончательно избавиться от последствий гемоторакса.

Осложнения

Гемоторакс может вызывать осложнения. К числу наиболее распространённых из них относится следующее.

• Проблемы с лёгкими. Давление крови в грудной клетке может вызывать коллапс лёгкого. Если данное состояние прогрессирует, оно может приводить к дыхательной недостаточности.
• Инфекции. Если гемоторакс не подвергается лечению, он может обуславливать инфекции лёгких, плевры или плевральной жидкости в полости грудной клетки.
• Рубцевания. Плевральные оболочки и лёгочные ткани при гемотораксе более склонны к рубцеванию. Со временем это может приводить к фиброзу и иммобилизации рёбер.

Осложнения могут потребовать дополнительной операции или другой медицинской помощи. В тяжёлых случаях гемоторакс может приводить к шоку и последующей смерти.

Свернувшийся гемоторакс

Свернувшийся гемоторакс — это осложнение, которое возникает, когда кровь слишком долго находится в плевральной полости. Кровь в таких ситуациях может сворачиваться, из-за чего у медицинского персонала возникают трудности с её удалением через катетер. Кровь, которая остаётся в грудной клетке продолжительный период времени может становиться причиной развития гноя в близлежащих областях, а это нередко приводит к инфекции.

Свернувшийся гемоторакс лечится путём ввода других трубок в плевральную полость для последующего дренирования. Кроме того, врачи в таких случаях выполняют видеоассистированные операции.

Принципы оказания первой помощи

Даже неподготовленный человек может обеспечить прямой поток свежего кислорода и при этом облегчить дыхательный процесс пострадавшему. От тяжести болезни зависит выраженость болевых ощущений. Следует обеспечить анестезию для снижения болевого шока. При закрытых повреждениях (перелом ребра, грудины, сдавливание грудной клетки) следует наложить сдавливающую повязку. Повязка должна быть стерильной либо смоченной в жидком антисептике.

При проявлениях открытого гемоторакса (как следствия колотых ножевых ранений, раны в случае огнестрельного поражения) следует оперативно закрыть кровоточащую рану герметизирующей повязкой. Первая помощь – на открытую рану наложить марлю в несколько слоев, заклеить пластырем. Пострадавшему вводят подкожно разведенную камору, разведенный Промедол. Несоблюдение правил перевозки грозит сильнейшим ухудшением самочувствия человека.

При переломе реберных костей необходимо ввести новокаин в места повреждения. Края раны надо очистить и обработать антисептиком. При повреждениях органов (сердца, легких) после очищения раны и наложения марлевой салфетки следует больного транспортировать только лежа.

Врачебная неотложная помощь начинается с хирургической обработки раны. Врачом определяется характер ранения – проникающий, непроникающий. Накладываются повязки. Попадание воздуха в плевральную область вызывает необходимость пункции с последующим удалением воздуха из нее. При признаках болевого шока вводят анестезирующие лекарства. В тяжелейших случаях проводят немедленную комплексную противошоковую терапию.

Две главнейших цели неотложной помощи – удалить воздух из плевры и снизить риск развития рецидива.

Осложнения кровоизлияния в плевральную полость

Бывают:

• ранние;
• поздние.

К ранним относятся:

• острая кровопотеря;
• компрессия (сдавливание) легких кровью, что приводит к острой дыхательной недостаточности;
• присоединение инфекции и ее «оседание» на кровяном сгустке, который становится прекрасной питательной средой для микроорганизмов, вследствие чего наступают гнойные осложнения – пиоторакс или эмпиема плевры. Инфицирование кровяных выделений при гемотораксе расценивается как очень неблагоприятный фактор.

Поздние осложнения – это:

• образование спаек в плевральной полости, из-за которого может затрудняться движение диафрагмы. В ряде случаев образование спаек может привести к массивному зарастанию просвета плевральной полости;
• дыхательная недостаточность, которая чаще всего наступает из-за спаечного процесса в плевральной полости.

Степень выраженности осложнений зависит от того, каким выраженным было кровотечение в плевральную полость. При гемотораксе различают четыре степени кровотечения:

• малая – потеря крови составила до пол-литра, кровь скопилась в синусах (карманах) плевральной полости;
• средняя – в плевральную полость излилось до полутора литра крови, ее уровень определяется ниже четвертого ребра;
• субтотальная – кровопотеря достигает двух литров, уровень крови может доходить до второго ребра;
• тотальная – потеряно более двух литров крови, она полностью заполнила плевральную полость и давит на легкое со всех сторон.

Небольшое, но продолжающееся кровотечение во многих случаях бывает более опасным, чем более выраженное, но остановившееся. В этом плане выделяют два вида гемоторакса:

• со стабильным течением;
• с нарастающим течением.

Проявление гемоторакса

Признаки гемоторакса напрямую зависят от количества крови, которая находится в полости. При обширном варианте, когда вся полость заполнена кровью. В этом случае к признакам дыхательной недостаточности присоединяются симптомы кровотечения с развитием гиповолемического шока. Основные проявления следующие:

• нарастающая одышка;
• увеличение частоты дыхательных движений;
• сначала локальный, затем диффузный цианоз;
• бледность кожных покровов;
• снижение давление;
• увеличение числа сердечных сокращений;
• слабый нитевидный пульс.

Данные симптомы нарастают по мере заполнения полости кровью. Чем больше жидкости, тем более выраженные симптомы. Такой гемоторакс развивается при обширных травмах или ранениях.

В случае когда количество крови заполнило полость меньше, чем наполовину, тогда симптомы будут менее выражены. Изначально проявляются признаки дыхательной недостаточности. В этом случае появится одышка по смешанному типу, увеличится количество дыхательных движений и разовьется цианоз. Синюшность кожных покровов обусловлена недостатком кислорода в тканях. Увеличение частоты дыхательных движений возникает компенсаторно, так же как и тахикардия. Симптомы дыхательной недостаточности являются основными при гемотораксе.

Это вызывает развитие дыхательной недостаточности. Но симптомы не такие яркие:

На первый план выступает одышка. Она возникает в покое. Затруднен будет вдох. Так как во время вдоха легкие расправляются.
Затем присоединится боль. Так как в плевре находятся болевые рецепторы, то образование там крови приводит к их раздражению. Импульс идет в головной мозг, и возникают болевые ощущения.
К одышке присоединяется кашель. В случае тяжелого гемоторакса кашель упорный и нарастающий

Особое внимание обращает на себя положение пациента. Как правило, такие люди занимают вынужденное положение

Это обусловлено скоплением жидкости в полости легких. Вынужденное положение облегчает дыхание.

При появлении симптомов нарастающей дыхательной недостаточности следует срочно обратиться к врачу или вызвать скорую помощь. Такое состояние угрожает жизни.

Классификация

Классифицируют гемоторакс по степени кровотечения, течению, стороне процесса и присоединению инфекционного агента.

В зависимости от степени выделяют малую, среднюю, субтотальную и тотальную степень кровотечения.

• При малой степени кровотечения объем кровопотери составляет не более 500 мл, на рентгеновском снимке отмечается скопление экссудата в синусе.
• Средняя степень характеризуется потерей крови в пределах от 500 до 1500 мл. На рентгенограмме уровень крови определяется на уровне 4 межреберья.
• При субтотальной степени кровопотеря достигает 2000 мл, уровень жидкости на рентгенограмме поднимается до нижнего края второго ребра.
• Тотальная степень характеризуется массивной кровопотерей более двух литров. На рентгеновском снимке наблюдается полное затемнение пораженной стороны.

По течению гемоторакс делится на свернувшийся, спонтанный, пневмогемоторакс, травматический гемоторакс.

• Свернувшийся гемоторакс характеризуется наличием сгустков крови в плевральной полости, которые образуются после проводимого ранее коагуляционного лечения. Чаще всего возникает после хирургических вмешательств.
• При произвольном кровотечении в плевральную полость образуется спонтанный гемоторакс. Такой вид заболевания встречается крайне редко.
• Пневмогемоторакс характеризуется смешанностью своего происхождения. При этой патологии в плевральной полости одновременно находится воздух и кровь. Наиболее частой причиной становится прорвавшаяся туберкулезная булла.
• У больного с травматическим гемотораксом будет присутствовать в анамнезе травма или проникающее ранение грудной клетки. Немаловажным фактором повреждения плевры будет разрыв стенки поврежденными ребрами.

По стороне поражения делится на левосторонний и правосторонний гемоторакс.

Если очаг поражения находится в левой доле легкого, то принято называть левосторонним гемотораксом. При поражении правой доли легкого, соответственно, правосторонний гемоторакс. Стоит отметить, что при правостороннем гемотораксе риск возникновения тяжелых последствий для пациента выше, чем при левостороннем поражении. Это происходит из-за быстрого нарастания дыхательной недостаточности. При двухстороннем гемотораксе поражаются обе доли легких. Это состояние является неотложным. Принятие мер должно быть произведено в течение одной минуты.

К развитию заболевания в первые часы может присоединяться инфекционный агент. Гемоторакс разделяют на инфицированный и неинфицированный.

В динамике подразделяют на стабильное и нарастающее течение.

Симптомы гемоторакса

Клиническая симптоматика гемоторакса зависит от степени кровотечения, сдавления легочной ткани и смещения органов средостения.

При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка.

При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженные в различной степени. Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. Даже при незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики. Больной обычно принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение.

При тяжелом гемотораксе на первый план выступает клиника внутриплеврального кровотечения: слабость и головокружение, холодный липкий пот, тахикардия и гипотония, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, мелькание мушек перед глазами, обмороки.

Гемоторакс, сопряженный с переломом ребер, как правило, сопровождается подкожной эмфиземой, гематомами мягких тканей, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией отломков ребер. При гемотораксе, протекающем с разрывом легочной паренхимы, может возникать кровохарканье.

В 3-12% случаев формируется свернувшийся гемоторакс, при котором в полости плевры образуются кровяные сгустки, фибринные наслоения и шварты, ограничивающие дыхательную функцию легкого, вызывая развитие склеротических процессов в легочной ткани. Клиника свернувшегося гемоторакса характеризуется тяжестью и болью в грудной клетке, одышкой. При инфицированном гемото­раксе (эмпиеме плевры) на первый план выходят признаки тяжелого воспаления и интоксикации: лихорадка, ознобы, вялость и др.

Диагностика гемоторакса

Среди всех известных лабораторных и инструментальных методик диагностики гемоторакса наиболее целесообразными являются: лучевые методы визуализации (рентгеноскопия, ультразвуковое сканирование плевральных полостей, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография), бронхоскопия с сопутствующей биопсией, цитологический анализ мокроты с целью определения наличия атипичных клеток, диагностический торакоцентез с проведением проб Ривилуа-Грегуара и Петрова.

Самым простым в исполнении и в большинстве случаев информативным в плане подтверждения гемоторакса лучевым методом диагностики является обзорная рентгеноскопия органов грудной полости. С целью диагностики небольшого количества крови в той или иной плевральной полости рекомендовано выполнение рентгенографии в положении стоя или в латеропозиции.

В зависимости от объема внутриплеврального кровотечения возникают те или иные скиалогические признаки:

— наличие затемнения с косовосходящей четкой верхней границей, однородной структуры и повышенной интенсивности или тотального затемнения на протяжении всех легочных полей;

— отсутствие четкой структуры косто-диафрагмального или кардио-диафрагмального плевральных синусов;

— отсутствие визуализации купола диафрагмы на стороне поражения;

— смещение структур средостения и различная степень коллабирования легкого.

При рентгенологическом исследовании могут быть обнаружены признаки ограниченного гемоторакса, которые возникают у пациентов, страдающих спаечными изменениями плевральных полостях. Ограниченный гемоторакс визуализируется, как затемнение с четкими контурами, однородной структурой и, как правило, локализуются данные изменения в средних и нижних легочных полях.

Стандартная рентгенография позволяет лишь оценить факт наличия уровня жидкости в плевральной полости и предположительно выявить объем скопившейся крови. Так, имеющееся тотальное затемнение всей половины грудной клетки свидетельствует о том, что в плевральной полости находится не менее двух литров крови, а если верхняя граница затемнения находится на уровне заднего отрезка второго ребра, то объем крови составляет от одного до двух литров. Уделом специалиста ультразвуковой диагностики является оценка даже скудного количества крови.

После определения предположительного наличия крови в плевральной полости целесообразно произведение диагностического плевроцентеза с аспирацией содержимого плевральной полости. Данная манипуляция проводится с целью установления продолжающегося кровотечения и признаков инфицирования плевральных листков. Критерием инфицированного гемоторакса является положительная проба Петрова, при которой обнаруживается снижение прозрачности и наличие осадка аспирированной крови. При подозрении на инфицированность плевральной полости необходимо выполнить не только цитологическое, но и бактериальное исследование аспирата. Предопределяющим признаком продолжающегося внутриплеврального кровотечения является положительная проба Ривилуа-Грегуара, которая подразумевает наличие признаков свертывания аспирируемой крови.

Наиболее информативным методом диагностики, позволяющим диагностировать малое количество крови в плевральной полости, а также свернувшийся тип гемоторакса, является диагностическая торакоскопия. Следует учитывать, что для проведения торакоскопии, должны быть строгие показания: проникающее ножевое ранение грудной клетки с локализацией ниже седьмого межреберья (с целью исключения торакоабдоминального повреждения), ранение органов средостения (сердце и крупные сосуды), наличие большого объема крови при плевроцентезе (более 1 литра), пневмогемоторакс.

Как любая инвазивная манипуляция, торакоскопия имеет противопоказания к применению, среди которых следует отметить такие как: геморрагический шок, тампонада сердца и облитерация плевральной полости.

Загальна характеристика

Гемоторакс — це стан, при якому кров в більшій кількості знаходиться в порожнині грудної клітини. Виникає з наступних причин:

• переломи ребер і грудини;

ушкодження тканин легкого зламаним ребром ;

розрив легені;

вогнепальне поранення в грудну порожнину.

Часто поряд з гемотораксом в порожнині накопичується повітря. Такий стан прийнято називати пневмотораксом. Розвиток гемоторакса пов’язано з пошкодженням судин легенів або їх паренхіми. У плевральній порожнині в нормальному стані знаходиться невелика кількість рідини. Вона забезпечує нормальний процес дихання і пом’якшує тертя плевральних листків. При знаходженні крові в різних кількостях ускладнюється процес дихання. Це відбувається через обмеження екскурсії грудної клітки.У нормі під час дихання легені розправляються. Але якщо в порожнині знаходиться зайва кількість рідини розправлятися легким нікуди. Це теж є причиною обмеження дихання при гемотораксе. Ще однією групою причин розвитку гемотораксу є захворювання органів дихання . Тут мова йде про тих патологіях, які впливають на стінки судин легенів. Це призводить до підвищення їх проникності і виходу крові в порожнину. До них відносять:

• новоутворення легенів;

ураження паренхіми туберкульозом;

злоякісні утворення в органах середостіння;

патологія самої порожнини.

Дані нозологічні форми можуть стати причинами виникнення гемоторакса.Розрізняють і ятрогенний гемоторакс. Тобто той, який виник при медичних втручаннях. До таких відносять:

• постановка дренажу в порожнину;

пунктирование для гістологічного дослідження.

Дані маніпуляції при неправильному їх проведенні можуть стати причинами гемоторакса.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от степени выраженности кровотечения, сдавления и повреждения легкого и смещения средостения.

Состояние раненых и больных с большим Г. тяжелое. Отмечается беспокойство, одышка, боли в груди, кашель, иногда с кровохарканьем, реже легочное кровотечение, бледность и цианоз кожи, учащение пульса, понижение АД. Положение больного чаще полусидячее.

При среднем Г. состояние раненых и больных менее тяжелое, однако отмечаются бледность, тахикардия, одышка, даже незначительная физ. нагрузка вызывает у них усиление этих симптомов.

Состояние раненых и больных с малым Г. может быть относительно удовлетворительным. Боли, редкий кашель и умеренная одышка могут самостоятельно исчезнуть в течение нескольких дней.

При осмотре отмечают отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Голосовое дрожание ослаблено, отмечается притупление перкуторного звука, смещение средостения, ограничение подвижности нижнего легочного края, степень которых зависит от количества крови в плевральной полости. Иногда выявляется симптом Бирмера — изменение звука при перкуссии грудной клетки в зависимости от положения тела больного за счет свободного перемещения излившейся крови в плевральной полости; в положении сидя звук более низкий, чем в положении лежа.

Инфицирование Г. приводит к ухудшению общего состояния больного. Появляются апатия, вялость, тахикардия, повышение температуры тела и другие признаки эмпиемы плевры (см. Плеврит, гнойный) .

Диагноз основывается на данных анамнеза, клин.-рентгенол, исследования и результатах плевральных пункций. О величине кровопотери судят по различным пробам, применяющимся в клин, практике (см. Кровопотеря).

Аспирация крови из плевральной полости при пункции — достоверный диагностический признак Г. Определенные диагностические трудности возникают при свернувшемся Г., когда при плевральной пункции удается получить только небольшое количество темной крови. Стерильный и инфицированный Г. можно дифференцировать по характеру пунктата, используя простую и достаточно достоверную пробу H. Н. Петрова. Полученную при пункции кровь разводят дист, водой в 5 раз — при отсутствии инфекции после гемолиза жидкость остается прозрачной, при наличии инфекции она мутнеет. Определенную диагностическую ценность имеет бактериол, и цитол. исследование пунктата. Судить о прекращении кровотечения в плевральную полость можно с помощью пробы Рувилуа — Грегуара: если полученная при плевральной пункции кровь свертывается в шприце или пробирке — кровотечение продолжается, если кровь не свертывается — кровотечение прекратилось или продолжается крайне медленно.

Для рентгенодиагностики Г. применяют Полипозиционное исследование (см.). В вертикальном положении исследуемого небольшое количество крови может скапливаться в наддиафрагмальном пространстве, создавая ошибочное представление о высоком стоянии купола диафрагмы и ограничении ее подвижности. Придание больному горизонтального положения вызывает либо растекание крови по задней поверхности легкого, что проявится равномерным понижением прозрачности соответствующего легочного поля, либо затекание жидкости в парамедиастинальное пространство и симптом расширения тени средостения. Скопление небольших количеств крови только в заднем плевральном синусе удается выявить при латероскопии.

Если Г. достигает 200—300 мл, появляется понижение прозрачности легочного поля треугольной формы, сливающееся с диафрагмой и характерной косой верхней границей. Скопление большого количества крови сопровождается смещением средостения в противоположную сторону. Появление воздуха в плевральной полости при Г. (гемопневмоторакс) определяется по наличию горизонтального уровня жидкости и воздуха над ним.

Литература

• Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. — М.: Медицина, 1981. — С. 78-79. — 288 с. — 20 000 экз.
• Мусалатов Х. А. Хирургия катастроф: Учебник. — М.: Медицина, 1998. — С. 405-407. — 592 с. — 5000 экз. — ISBN 5-225-02710-5.
• Перельман М. И. // Малая медицинская энциклопедия: В 6 томах / Главный редактор Покровский В. И.. — М.: Советская энциклопедия, 1991. — Т. 1. — С. 419-420. — 560 с. — 150 000 экз. — ISBN 5-85270-040-1.
• Колесников И. С. Гемоторакс // Большая медицинская энциклопедия / Главный редактор А. Н. Бакулев. — 2-е издание. — М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1958. — Т. 6. Вульва — Гинантроп. — С. 818-822. — 1183 с. — 100 000 экз.
• Сергеев В. М., Катковский Г. Б. Гемоторакс // Большая медицинская энциклопедия: В 30 томах / Главный редактор Б. В. Петровский. — 3-е издание. — М.: Советская энциклопедия, 1977. — Т. 5. Гамбузия — Гипотиазид. — С. 227—229. — 528 с. — 150 000 экз.