Причины, симптомы и лечение воспаления слюнных желез (сиалоаденит)

Медицинские новости

Специалисты заявляют о нестабильной эпидемиологической ситуации по заболеваемости коклюшем в различных регионах РФ – в том числе, и в Санкт-Петербурге. По данным Федеральной службы по надзору…

Мигрень широко распространена во всем мире, изучена лучше других типов головной боли и является второй ведущей причиной потерянных лет жизни . На сегодняшний день в России от этого заболевания страдают  более 20 миллионов человек. При этом большинство из них не знают о своем диагнозе…

Фотовыставка «Видеть главное», посвященная пациентам с псориазом, открылась на портале МБОО «Кожные и аллергические болезни» в виртуальном формате. «Видеть главное» — это 12 портретов, выполненных в технике стерео-варио, которая позволяет увидеть фото со следами псориаза и без них в зависимости от того, под каким углом смотрит посетитель.

Статистика показывает, что ишемическая болезнь сердца и инсульт уносят больше всего человеческих жизней во всем мире. Коронавирус COVID-19 — серьезное явление, но про здоровье других органов в тоже время забывать не стоит. На здоровье сердца влияет не так много факторов…

Александровскую больницу закрыли на карантин по постановлению главного санитарного врача Санкт-Петербурга. Это связано с тем, что в этой больнице умер 55-летний пациент с подтвержденным коронавирусом Covid-2019

Клиническая картина

Симптомы острого сиаладенита включают в себя все признаки воспаления. Начинается заболевание с острого повышения температуры до 38–39 ºС. Появляется болезненность в проекции железы. Кожа над ней сухая, горячая. Цвет — красноватый. Имеется отек.

Внешний вид ребенка с односторонним паротитом

При развитии острого сиалоаденита околоушной слюнной железы боль и припухлость локализуются в околоушной области. Кожа натянутая, лоснящаяся. При пальпации отмечается болезненность. Боль может отдавать в ухо, височную и поднижнечелюстную область.

Сиалоаденит подчелюстной слюнной железы носит чаще всего посткалькулезный характер. Внешне выглядит как припухлость в проекции данной железы. Субъективно отмечается болезненность при пальпации.

Пациенты с субмандибулитом

Воспаление подъязычной железы — самая редкая форма сиалоаденита. В результате возникновения данного процесса появляется припухлость в подъязычной области, а также на дне ротовой полости.

Гнойный сублингвит

При развитии воспалительного процесса в любой из желез нарушается ее функция, что приводит к появлению следующих симптомов:

• болезненность во время еды и при проглатывании пищи;
• нарушение восприятия вкуса;
• наличие неприятного привкуса в ротовой полости;
• сухость во рту.

Симптоматика хронического сиалоаденита схожа с острой, однако она менее выражена. Периодически появляется отек и болезненность в проекции пораженной железы. Возможно покраснение кожи над ней. Возникает затруднение при открытии рта и жевании. Температура субфебрильная или вообще отсутствует. Процесс может разрешаться самостоятельно через пару дней.

Симптомы воспаления слюнной железы, фото

фото 3

Эпидемический паротит характеризуется острым началом, температурой тела 39-40° С. Наблюдается припухание околоушных слюнных желез с двух сторон, боль около ушей, которая усиливается при жевании. Отек околоушной железы хорошо заметен и распространен в стороны, поэтому это заболевание получило название «свинка».

симптомы сиаладенита, фото 4

У взрослых в процесс могут вовлекаться подъязычные и поднижнечелюстные железы. Таким образом, клинические проявления сиалденита делятся на местные и системные.

При остром неспецифическом воспалении слюнной железы симптомы зависят от вида воспаления. Проявления острого сиаладенита в околоушной слюнной железе при несвоевременном оказании помощи проходят ряд последовательных стадий – серозная, гнойная и гангренозная.

Серозный сиаладенит характеризуется сухостью во рту, появлением болезненности и припухлости в районе уха, при этом мочка уха приподнята.

Боль усиливается при еде, а также после рефлекторного выделения слюны при виде пищи. Кожа в районе железы не изменена. Может незначительно повышаться температура тела. При надавливании на железу слюна не выделяется совсем или ее выделяется очень мало.

Гнойный сиаладенит проявляется резким усилением боли, которая приводит к нарушению сна, повышением температуры тела выше 38° С, появляется ограничение при открывании рта, отек распространяется на виски, щеки, нижнюю челюсть.

При надавливании на железу в полость рта выделяется гной. Железа при прощупывании плотная, болезненная, над ней наблюдается покраснение кожи.

Гангренозный сиаладенит может протекать бурно, с подъемом температуры, хотя, при общем ослаблении организма, его проявления могут быть умеренными. Над железой выявляется участок разрушения кожной ткани, через который происходит постоянное выделение отторгающихся частей омертвевшей слюнной железы.

Воспаление подчелюстной слюнной железы характеризуется появлением отечности в подчелюстной области. Железа становится увеличенной, бугристой и очень болезненной при прощупывании. При нарастании воспаления отек увеличивается, появляется боль при глотании. Во рту, под языком отмечается покраснение и отек, там же возможно наблюдать выделение гноя из протока железы через ее проток.

Воспаление поднижнечелюстной слюнной железы часто может быть калькулезным. В этом случае причиной воспаления становится перекрытие протока камнем, который образуется при попадании инородного тела, частых воспалениях в протоках, а также при повышенном количестве кальция в плазме крови.

Признаками калькулезного воспаления будут:

1. Резкая колющая боль, усиливающаяся во время еды;
2. Нарушение выделения слюны;
3. Сухость во рту;
4. Припухание и бугристость поднижнечелюстной железы.

При массировании железы под языком появляется гной. Пациент может отмечать увеличение железы во время еды, что делает прием пищи дискомфортным, а в тяжелом случае – невозможным.

Воспаление подъязычной слюнной железы развивается крайне редко и является осложнением абсцесса или флегмоны зубного происхождения. Проявляется в отекании и болезненности, локализующейся в подъязычной области. Развитие нагноения усугубляет ситуацию.

Проявления хронического воспаления слюнной железы также различаются в зависимости от формы:

1. Хронический интерстициальный сиаладенит в 85% поражает околоушные слюнные железы. Чаще им страдают пожилые женщины. В течение длительного времени может протекать без симптомов. Появление клинических признаков связано с медленным прогрессированием патологического процесса и постепенным сужением протоков железы.

2. Хронический паренхиматозный сиаладенит в 99% случаев развивается в околоушной железе. Чаще болеют женщины. Ввиду врожденных изменений в строении протоков возрастной диапазон очень широк – колеблется от 1 года до 70 лет. Иногда заболевание длится десятилетиями без каких-либо проявлений.

В дальнейшем может появиться чувство тяжести в районе железы, ее уплотнение, выделение слюны с примесью гноя и комочками слизи. Открывание рта свободное (неограниченное). Поздняя стадия характеризуется увеличенной и бугристой, но безболезненной железой, выделением гнойной слюны, редко возникает сухость во рту как признак заболевания.

3. Сиалодохит (поражение только протоков) возникает у пожилых, вследствие расширения протоков околоушных слюнных желез. Характерный признак – усиленное слюноотделение при разговоре и еде. Это приводит к мацерации кожи вокруг рта (образуются заеды).

При обострении происходит опухание железы, выделение гнойной слюны.

Профилактика

Сложно, особенно в межсезонье, уберечься от простудных вирусных заболеваний. Им подвержены дети и пожилые люди, поскольку иммунитет нестабилен и ротовая полость — открытые врата для попадания и распространения любого рода инфекции. Всегда легче предотвратить недуг, чем потом лечить его.

Воспалительные процессы приводят к серьезным осложнениям. Слюнные железы соседствуют с головным мозгом и при его поражении последствия могут быть очень печальными.

Важно свести риски заражения к минимуму:

• Подкреплять организм витаминами и минералами;
• Наладить рациональное питание;
• Чаще гулять на свежем воздухе;
• Заниматься активно спортом;
• Соблюдать личную гигиену (часто кишечная палочка становится причиной воспаления желез);
• Ежедневно не только чистить зубы, но и полоскать их антибактериальными целебными растворами.

Через слюну – это самый простой путь передачи и распространения вирусов. Легко заразить окружающих, поэтому при подозрении на недуг лучше пользоваться отдельной посудой и средствами гигиены. Если же воспаление не обошло стороной, то соблюдение всех предписаний врача должно было четким и полноценным.

Распространение инфекции возможно гематогенным, лимфогенным путем. Опасны поражения околоушных желез. Если не лечить болезнь, то по мере прогрессирования воспаления начнутся некротические процессы в железах, отмирание клеток и тканей. Гнойные поражения в итоге приведут к абсцессам в заглоточном пространстве.

В запущенных случаях даже хирургическое вмешательство может стать неэффективным

Важно помнить, что лечить воспалительные процессы нужно сразу на начальных этапах проявлений. Последствия всегда тяжелые, порой – необратимые

Диагностика и лечение заболевания

Чтобы выявить болезнь, необходимо посетить специалиста. Какой врач лечит слюнные железы при сиаладените и проводит осмотр:

• стоматолог;
• педиатр или терапевт;
• инфекционист;
• хирург;
• венеролог;
• фтизиатр;
• ревматолог.

Симптомы сиаладенита можно перепутать с признаками других заболеваний:

• сиалодохита;
• сиаладеноза;
• слюннокаменной болезни;
• кисты;
• инфекционного мононуклеоза;
• опухоли;
• лимфаденита;
• паротита (свинки).

Чтобы уточнить диагноз назначаются такие процедуры:

1. Микроскопия. Берется жидкость из протоков, далее над ней проводится анализ.
2. УЗИ пораженной области.
3. Сиалометрия. Необходима для изучения секреторной функции железы за определенное количество времени.
4. Сиалография. Это обследование посредством рентгеновских лучей.
5. Сиалосцинтиография. Метод основывается на сканировании с использованием радиоизотопов.
6. Полимеразная цепная реакция. Метод из молекулярной биологии, основывается на определенных действиях с нуклеиновой кислотой.
7. Биопсия. Требуется материал из пораженной железы и его исследование.

Также необходимо провести иммуноферментный анализ крови, который покажет наличие или отсутствие антител к одному или ряду возбудителей.

Консервативное лечение

В случае, если болезнь имеет хронический характер и протекает остро, понадобится госпитализация. Но чаще при диагнозе сиаладенит, лечение проводится амбулаторно.

Для скорейшего выздоровления врачи советуют обильное употребление теплой жидкости. Разрешается пить чай из трав, ягод или молоко.

Воспаление при сиаладените устраняется следующими процедурами:

1. Физиотерапия (воздействие посредством электромагнитного поля – УВЧ или использование лампы Соллюкс для инфракрасного облучения).
2. Если происходит воспаление подъязычной слюнной железы, рекомендуется слюногонная диета для оттока жидкости. Она заключается в том, чтобы есть кусочек лимона перед едой. Разрешается заменять квашеной капустой, второй вариант: сухарями.

Лечение сиалоаденита зависит от типа возбудителя и тяжести воспаления. В случае гнойных выделений, требуется назначение антибактериальных препаратов в зависимости от типа патогена, обычно это такие лекарства:

• Тетрациклин;
• Гексорал;
• Ромазулан.

Воспалительный характер заболевания, сопровождающийся повышением общей температуры тела, служит показанием к назначению нестероидных препаратов:

• Пенталгина;
• Ибупрофена.

Редко встречается воспаление подчелюстной слюнной железы, симптомы, лечение практически не отличается от других видов этого заболевания. Терапия включает диету, пища должна быть в измельченном виде.

Оперативное лечение сиалоденита

В опасных случаях воспаление слюнной железы требует хирургического лечения. Оно имеет такие особенности:

1. Процесс проводится под общим наркозом.
2. Делается надрез в области складок лица.
3. При необходимости проводится дренаж, удаление гноя из пораженной железы. Трубки убираются на следующий день.
4. После операции используют лекарства противовоспалительного характера, такие как Бенетазон или Индометацин.

Диагностировать сиаладенит можно в Москве и других городах, в большинстве обычных клиник есть для этого оборудование и специалисты. Заболевание поддается быстрому лечению и практически не дает осложнений. Терапия острой формы длится около 10-14 дней.

Симптомы воспаления слюнной железы

Наиболее часто воспалительный процесс затрагивает околоушные железы, что обусловлено спецификой анатомии. Несколько реже отмечаются сиаладениты подъязычных, подчелюстных и т. н. «малых» слюнных желез.

Признаки острых сиаладенитов

При остром заболевании пораженная железа увеличивается в объеме, а ее консистенция ощутимо уплотняется.

У пациентов отмечаются следующие клинические проявления:

• локальная припухлость мягких тканей;
• боли средней интенсивности, усиливающиеся при акте жевания, глотания или повороте головы;
• заложенность ушей (не всегда);
• снижение секреции и (или) отделения слюны (реже – гиперсаливация);
• неоднородность слюны (наличие хлопьев или гноя);
• гиперемия слизистой оболочки в области устья протока.

Боли имеют свойство «отдавать» в ухо или висок. Довольно часто больному бывает сложно полностью открыть рот. Острый процесс может сопровождаться ухудшением общего самочувствия и лихорадочной реакцией.

Важно: если при серозном воспалении при пальпации отмечается уплотнение железы (инфильтрат), то при начале гнойного расплавления имеет место флюктуация (движение жидкости). Характерным признаком хронического сиалодохита (поражения протоков) является ретенция слюны в период обострения

Симптом проявляется экскрецией отделяемого слизистой консистенции и достаточно болезненной коликой в обрасти пораженной железы

Характерным признаком хронического сиалодохита (поражения протоков) является ретенция слюны в период обострения. Симптом проявляется экскрецией отделяемого слизистой консистенции и достаточно болезненной коликой в обрасти пораженной железы.

Признаки хронических сиаладенитов

Для хронического процесса характерно чередование периодов обострений и ремиссий (улучшения самочувствия). При обострениях фиксируется припухлость в области железы. Пациент может предъявлять жалобы на умеренную болезненность при жевании или пальпации, сухость или неприятный привкус во рту.

Общие принципы лечения

Лечение сиаладенита включает в себя прием медикаментов, физиотерапевтические мероприятия, прием народных средств и хирургическое вмешательство (в тяжелых случаях). Подобрать подходящую схему лечения может только врач после определения причины проблемы и изучения симптомов воспаления слюнной железы. Укрепить результат лечения и ускорить выздоровление позволит специальная диета.

Закупорка слюнной железы

Диета при сиаладените

Питание при заболевании должно состоять из измельченных продуктов, поскольку больному сложно пережевывать и глотать крупные куски пищи. В меню разрешено включать: хорошо разваренные каши; супы-пюре; тушеные овощи; овощные пюре

Важно потреблять достаточное количество жидкости, чтобы периодически увлажнять слизистые оболочки рта

Помимо обычной негазированной воды можно пить соки, компоты, отвары и молоко

Ограничивают потребление газировки и кислых напитков. Запрещено пить алкоголь, крепкий кофе, чай.

Местная терапия

При воспалении слюнной железы эффективно помогают сухие компрессы с диоксидиновым и спиртовым раствором в комплексе с УВЧ терапией. Помимо компрессов используют антибактериальные мази. Подходящий препарат подбирают после получения мазка из ротовой полости.

При инфекционной природе сиалоаденита предпочтение отдают противомикробным средствам: Камистад, Холисал, Солкосерил. Мази используют для обработки участков под языком.

Грибковые инфекции устраняют Нистатиновой мазью. Курс терапии и частоту применения противогрибковых мазей определяет стоматолог, поскольку их компоненты в большой дозировке токсичны для организма. После обработки пораженных очагов отказываются от приема пищи и напитков на 30 минут, чтобы компоненты препарата успели проникнуть в слизистые структуры.

Медикаментозное лечение воспаления слюнной железы должно подкрепляться ведением здорового образа жизни: отказом от курения, коррекцией рациона, воздержанием от привычки тянуть в род инородные предметы.

Табачный дым особенно опасен для человека, больного сиаладенитом. Вредная привычка приводит к тому, что острая форма заболевания переходит в хроническую

Медикаментозное лечение

В зависимости от причины воспаления слюнных желез, пациентам назначаются: антигистаминные препараты, антибиотики и противовирусные средства, противовоспалительные лекарства. Сиаладенит вирусного происхождения лечится препаратами интерферона. При бактериальном типе заболевания показан ввод антибиотиков в протоки железы.

Антимикробную терапию дополняют обработкой рта растворами йодистока калия и пилокарпина. Средства стимулируют слюноотделения. В этой же целью используют сок лимона и жевательную резинку.

Облегчить болевые признаки позволяют сухие компрессы и физиотерапевтические процедуры. Для снижения интенсивности воспалительного процесса перорально принимают Ибупрофен. Препарат также подходит для снижения температуры, возникающей при осложненных формах сиаладенита.

Если в течение 5-7 дней не наблюдается эффекта от консервативного лечения, то больному назначают хирургическое вмешательство. Его суть состоит во вскрытии и очищении гнойников и дренировании раны.

В редких случаях антибактериальные средства используются при эпидемическом паротите: внутрь пораженной железы вводят растворы антибактериальных средств (около 1 мм раствора)

Какие антибиотики используются? В протоки железы вводят комбинированные растворы, например, стрептомицина и бензилпенициллина. Такая схема лечения может использоваться терапии острой и хронической стадии заболевания.

Хирургическое лечение

Показаний к хирургическому вмешательству при воспалении слюнных желез может быть несколько:

• купирование протоков инородным телом;
• образование абсцесса в железе;
• сужение протоков;
• образование камней.

При хронических формах сиаладенита проводится полное удаление слюнной железы.

На фото указаны виды разрезов, используемых при поражении околоушных слюнных желез

Общие принципы лечения

Лечение сиаладенита включает в себя прием медикаментов, физиотерапевтические мероприятия, прием народных средств и хирургическое вмешательство (в тяжелых случаях). Подобрать подходящую схему лечения может только врач после определения причины проблемы и изучения симптомов воспаления слюнной железы. Укрепить результат лечения и ускорить выздоровление позволит специальная диета.

Диета при сиаладените

Питание при заболевании должно состоять из измельченных продуктов, поскольку больному сложно пережевывать и глотать крупные куски пищи. В меню разрешено включать: хорошо разваренные каши; супы-пюре; тушеные овощи; овощные пюре

Важно потреблять достаточное количество жидкости, чтобы периодически увлажнять слизистые оболочки рта

Помимо обычной негазированной воды можно пить соки, компоты, отвары и молоко

Ограничивают потребление газировки и кислых напитков. Запрещено пить алкоголь, крепкий кофе, чай.

Местная терапия

При воспалении слюнной железы эффективно помогают сухие компрессы с диоксидиновым и спиртовым раствором в комплексе с УВЧ терапией. Помимо компрессов используют антибактериальные мази. Подходящий препарат подбирают после получения мазка из ротовой полости.

При инфекционной природе сиалоаденита предпочтение отдают противомикробным средствам: Камистад, Холисал, Солкосерил. Мази используют для обработки участков под языком.

Грибковые инфекции устраняют Нистатиновой мазью. Курс терапии и частоту применения противогрибковых мазей определяет стоматолог, поскольку их компоненты в большой дозировке токсичны для организма. После обработки пораженных очагов отказываются от приема пищи и напитков на 30 минут, чтобы компоненты препарата успели проникнуть в слизистые структуры.

Медикаментозное лечение воспаления слюнной железы должно подкрепляться ведением здорового образа жизни: отказом от курения, коррекцией рациона, воздержанием от привычки тянуть в род инородные предметы.

Табачный дым особенно опасен для человека, больного сиаладенитом. Вредная привычка приводит к тому, что острая форма заболевания переходит в хроническую

Медикаментозное лечение

В зависимости от причины воспаления слюнных желез, пациентам назначаются: антигистаминные препараты, антибиотики и противовирусные средства, противовоспалительные лекарства. Сиаладенит вирусного происхождения лечится препаратами интерферона. При бактериальном типе заболевания показан ввод антибиотиков в протоки железы.

Антимикробную терапию дополняют обработкой рта растворами йодистока калия и пилокарпина. Средства стимулируют слюноотделения. В этой же целью используют сок лимона и жевательную резинку.

Облегчить болевые признаки позволяют сухие компрессы и физиотерапевтические процедуры. Для снижения интенсивности воспалительного процесса перорально принимают Ибупрофен. Препарат также подходит для снижения температуры, возникающей при осложненных формах сиаладенита.

Если в течение 5-7 дней не наблюдается эффекта от консервативного лечения, то больному назначают хирургическое вмешательство. Его суть состоит во вскрытии и очищении гнойников и дренировании раны.

В редких случаях антибактериальные средства используются при эпидемическом паротите: внутрь пораженной железы вводят растворы антибактериальных средств (около 1 мм раствора)

Какие антибиотики используются? В протоки железы вводят комбинированные растворы, например, стрептомицина и бензилпенициллина. Такая схема лечения может использоваться терапии острой и хронической стадии заболевания.

Хирургическое лечение

Показаний к хирургическому вмешательству при воспалении слюнных желез может быть несколько:

• купирование протоков инородным телом;
• образование абсцесса в железе;
• сужение протоков;
• образование камней.

При хронических формах сиаладенита проводится полное удаление слюнной железы.

На фото указаны виды разрезов, используемых при поражении околоушных слюнных желез

Диагностика — КТ, УЗИ, МРТ

Для подтверждения диагноза «сиалоаденит» и дифференциальной диагностики показаны КТ – компьютерная томография, МРТ и УЗИ.

Компьютерная томография выполняется с контрастным веществом, которое вводится внутривенно. За 4 часа до исследования прекращается прием пищи и воды. Процедура длится не более 30 минут. Пациент во время сканирования должен неподвижно лежать на специально оборудованном столе.

МРТ проводится аналогичным образом, но процедура относится к более безопасным методам диагностики. Специальной подготовки не требуется, для исследования применяются безопасные контрастные вещества. На снимке врач может детально рассмотреть железу и окружающие структуры, обнаружив малейшие изменения.

Во время проведения УЗИ при сиалоадените можно видеть увеличение железы с изменением эхоструктуры. Выполняется ультразвуковая диагностика для дифференцировки опухоли и отека. Во время исследования пациент лежит на спине, запрокинув голову назад. УЗИ позволяет увидеть осложнения воспалительных процессов — кисты, абсцесс.

Диагностика и лечение воспаления слюнных желез

Как диагностируется сиалоаденит

Диагностирует сиалоаденит врач-стоматолог на осмотре полости рта или терапевт, если вы обратитесь с заболеванием в многопрофильную клинику. Во время обследования обычно выявляется значительно увеличение слюнных желез, иногда – выделение гнойной жидкости. В случае бактериальной инфекции выявляется болезненность слюнных желез.

Если у лечащего врача возникает подозрение на абсцесс, то обычно пациенту назначается ультразвуковое исследование. Наша Стоматология располагается в одном здании с многопрофильной клиникой «Диамед» на Щелковской. Вы сможете оперативно получить лечение и пройти необходимые диагностические и лечебные процедуры.

Лечение сиалоаденита

Сиалоаденит легче поддается лечению, когда заболевание носит острую форму и не перешло в хроническую стадию.

Лечение острого сиалоаденита состоит в применении специальных лекарственных препаратов, усиливающих выделение слюнной жидкости. В лечении сиалоаденита важное место занимают физиотерапевтические процедуры, в особенности ультравысокочастотная терапия (УВЧ) и лазерная физиотерапия. После начала физиотерапевтических процедур облегчение наступает уже на третьи сутки, а на 7 сутки заболевание полностью проходит

Кабинет физиотерапии располагается в одном здании с нашей стоматологией, вы будете направлены на прием к специалисту-физиотерапевту на бесплатную консультацию.

В период лечения очень важно соблюдать все правила гигиены полости рта. Рекомендуется чистить зубы не только утром и вечером, но и проводить чистку после каждого приема пищи при помощи зубной нити

Соблюдение этого правила помогает предотвратить дальнейшее развитие воспаления. На период лечения курильщикам строго необходимо избавиться от своей вредной привычки.

Во время лечения очень правильно соблюдать режим питания. Пища, которую вы употребляете, необходимо резать на мелкие кусочки. Также положительное воздействие на слюнные железы оказывает обильное употребление теплой жидкости – молока, отвара шиповника, исключительно свежих соков и морсов.

Если у вас наблюдается повышение температуры, то врач прописывает жаропонижающие и противовоспалительные средства.

Сиалоаденит в хронической форме лечится сложно и долго. Велика вероятность того, что полного избавления от заболевания может не произойти. Именно поэтому мы рекомендуем вам как можно раньше обратиться к врачу-стоматологу. В периоды начала обострений показан прием антибиотиков либо препаратов, помогающих увеличить выделение слюны. Проводится антибактериальная терапия. Хороший эффект оказывает применение в лечебных целях постоянного тока малого и низкого напряжения (такая процедура носит название гальванизации слюнных желез).