Как измерить размер таза при беременности и какие нормы существуют?

Измерение таза во время беременности

При постановке женщины на учёт по беременности, а также при поступлении в роддом, врач проводит детальный осмотр и измерение таза

Обращают внимание на форму таза, симметричность расположения анатомических ориентиров (передневерхние и задневерхние ости и гребни подвздошных костей) и крестцовый ромб (ромб Михаэлиса)

Ромб Михаэлиса представляет собой площадку, расположенную на задней поверхности крестца. Верхний угол находится в углублении между остистым отросткам 5-го поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня, боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, а нижний – верхушке крестца. В норме ромб симметричен, а при различных вариантах узкого таза изменяется его форма и размеры поперечного и вертикального диаметров.

Для прогнозирования характера родов наибольшее значение имеет изучение размеров малого таза. Однако, большинство внутренних размеров не доступны для измерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры и по ним судят о величине и форме малого таза. Чтобы получить представления о толщине костей женщины, измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьёва
). В среднем он равен 14 см, если значение больше, то можно предположить, что кости таза более массивные, а размер его полостей меньше, чем можно было предположить по данным наружного измерения таза.

Для измерения таза используют специальный инструмент – тазомер. Он имеет форму циркуля со шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. Во время измерения женщина лежит на кушетке с обнажённым животом. Обычно измеряют четыре размера таза:

• Distantia
  spinarum
  – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (наиболее выступающие точки на передней поверхности таза). В норме составляет 25 – 26 см.
• Distantia
  cristarum
  – расстояние между наиболее удалёнными точками гребней подвздошных костей, в среднем 28 – 29 см.
• Distantia
  trohanterica
  – расстояние между большими вертелами бедренных костей, этот размер равен 31 – 32 см.

Важно
Важное значение имеет соотношение между тремя этими размерами. В норме разница между ними равна 3 см, а уменьшение этого значения указывает на сужение таза

Conjgata
externa
, наружная конъюгата, прямой размер таза – расстояние между верхним краем лобкового сочленения и верхним углом крестцового ромба, в норме равна 20 21см. По размеру наружной конъюгаты судят о размере истинной конъюгаты, которая характеризует прямой размер плоскости входа в малый таз, в норме она равна 10 – 11см. При изменениях этого размера может наблюдаться неправильное вставление головки в полость малого таза и, как следствие осложнённое течение родов. Определить размер истинной конъюгаты можно и при влагалищном исследовании женщины путём измерения диагональной конъюгаты, но чаще всего при нормальном размере таза мыс крестца не достижим.

Если при осмотре возникают подозрения на возможное сужение выхода таза, то врач измеряет ещё и размеры данной плоскости:

• Прямой размер
  – расстояние между серединой нижнего края лобкового симфиза и верхушкой копчика, из полученного значения необходимо вычесть 1.5см (примерная толщина тканей) и полученный результат в среднем равен 9.5 см.
• Поперечный размер
  – расстояние между седалищными буграми, в норме он равен 11см.

При кососуженном тазе измеряют косые размеры и сравнивают между собой парные расстояния для выявления асимметрии.

Иногда для определения истинной конъюгаты таза, места расположения головки плода, особенностей её вставления применяют ультразвуковое исследование
через переднюю брюшную стенку. Трансвагинальное УЗИ позволяет измерить прямые и поперечные размеры малого таза.

По строгим показаниям при необходимости получить дополнительную информацию о состоянии костей таза, их сочленений, наличии деформаций, проводят рентгенологическое исследование таза.

Во время родов в процессе продвижения по родовому каналу ребёнок проходит четыре плоскости малого таза. По расположению швов на головке плода и костным ориентирам таза женщины, врач определяет их взаимное расположение, правильность вставления и скорость продвижения. Это позволяет диагностировать различные нарушения и вовремя изменить тактику родов. Например, при несоответствии размеров головки плода и таза женщины (клинически узкий таз), она не фиксируется в плоскости входа в малый таз и схватки и потуги оказываются не эффективными. И для благоприятного исхода родов для матери и ребёнка необходимо проведение операции Кесарево сечение.

Немного из анатомии: женский таз

Каждый человек прекрасно знает такую часть скелета, как таз. Он условно подразделяется на малый и большой. В большом тазе у беременной женщины размещается матка с плодом.

Малый таз представляет собой родовой канал. К отверстию малого таза ребенок располагается головкой вниз на 7-8 месяцах беременности. С началом родов плод входит в малый таз.

Появление малыша на свет — довольно сложный процесс. Плод совершает различные движения в целях приспособления к формам и размерам прохода. Перед родами головка ребенка прижата к груди.

Затем она поворачивается в левую или правую сторону при вклинивании в тазовый вход. После этого головка делает еще один поворот. Таким образом, ребенок, проходя через малый таз, дважды изменяет положение головы.

Стоит отметить, что головка — самая крупная часть ребенка. Ее прохождение по родовому пути обеспечивают:

• сократительные движения мускулатуры матки, которые проталкивают ребенка вперед;
• подвижность костей черепа плода, окончательно не сросшихся и способных немного смещаться и тем самым приспосабливаться к размерам прохода;
• легкое раздвижение костей малого таза.

Размеры данной части скелета у каждой женщины различны. У кого-то таз может оказаться нормальным, у кого-то — узким, а у кого-то — широким. Узкая разновидность — серьезная проблема для беременных женщин, так как процесс появления ребенка на свет в данном случае непрост.

Из-за такой анатомической особенности роды могут пройти с осложнениями. Женщины с узким тазом чаще всего рожают не естественным путем, а благодаря кесареву сечению.

Анатомически узкий таз при беременности

Анатомически узким тазом считается та часть скелета, все размеры которой (или один из них) отличаются от нормальных параметров на 1,5-2 см. Данный диагноз имеют около 6,2% беременных женщин. Особенность анатомического отклонения состоит в том, что головка плода во время родов может не пройти через тазовое кольцо. Естественные роды возможны только в том случае, если ребенок очень маленький.

Узкий таз может быть следствием воздействия определенных причин на организм человека в детстве: частых инфекционных заболеваний, неполноценного питания, недостатка витаминов, гормональных нарушений во время полового созревания. Таз может деформироваться из-за повреждения костей при полиомиелите, рахите, туберкулезе.

Существует классификация узкого таза по форме. Наиболее часто встречаются следующие разновидности:

• плоский таз (плоскорахитический; простой плоский; с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза);
• поперечносуженный таз;
• общеравномерно суженный таз.

К редко встречающимся формам относят:

• кососуженный и кососмещенный таз;
• таз, деформировавшийся из-за переломов, опухолей;
• прочие формы.

Огромное значение имеет классификация, составленная по степени сужения таза:

• истинная конъюгата больше 9 см, но меньше 11 см — 1 степень;
• истинная конъюгата больше 7 см, но меньше 9 см — 2 степень;
• истинная конъюгата больше 5 см, но меньше 7 см — 3 степень;
• истинная конъюгата меньше 5 см — 4 степень.

Если у женщины диагностирована 1 степень сужения, то естественные роды вполне возможны. Они допускаются при определенных условиях и при 2 степени сужения таза. Остальные разновидности всегда являются показанием к плановому кесареву сечению. Попытки родить самостоятельно исключены. Подробнее о кесаревом сечении →

Клинически узкий таз при беременности

Специалисты также выделяют клинически узкий таз. Его размеры не меньше нормы. Он обладает абсолютно нормальными физиологическими размерами, формой. Однако таз называют узким из-за того, что плод является крупным. Малыш по этой причине не может появиться на свет естественным путем. Подробнее о том, какой плод считается крупным →

К возникновению данной разновидности узкого таза приводят не только крупные размеры плода, но и неправильное вставление головки ребенка (самым крупным размером). Это тоже препятствует рождению плода.

В основном этот вид узкого таза диагностируют во время родов, но предположения зачастую возникают на последнем месяце беременности. Врач может предположить течение родов, проанализировав размеры плода, которые выявляются во время УЗИ, и размеры таза женщины.

Осложнения, которые могут возникнуть во время родов при клиническом виде узкого таза, достаточно тяжелы и для матери, и для ее еще не родившегося ребенка. Например, могут быть следующие последствия: кислородное голодание, нарушение дыхания, внутриутробная смерть плода.

Узкий таз

В акушерстве различают два понятия – анатомически и клинически узкий таз

Анатомически узким тазом
считают таз, в котором все или хотя бы один размер на 1.5 – 2 см ниже нормы. Но бывает так, что и при анатомическом сужении роды протекают нормально, когда ребёнок небольшой и его головка без всяких осложнений проходит через таз матери.

Клинически узкий таз
может быть и при нормальных размерах, но если ребёнок крупный, то может быть несоответствие между головкой плода и тазом матери. В этом случае роды через естественные родовые пути могут привести к серьёзным осложнениям состояния матери и плода, поэтому при первых признаках несоответствии рассматривается возможность операции.

Причины развития узкого таза:

• Рахит;
• Недостаточное питание в детском возрасте;
• Детский церебральный паралич;
• Полиомиелит;
• Врождённые аномалии таза;
• Переломы таза;
• Опухоли таза;
• Деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, спондилолистез, деформация копчика);
• Заболевания и вывих тазобедренных суставов;
• Быстрый рост в период полового созревания при избытке андрогенов;
• Значительные психоэмоциональные и физические нагрузки в период полового созревания.

Разновидности узкого таза
:

Сравнительно часто встречаемые формы

1. Поперечносуженный таз.
2. Плоский таз:
3. Простой плоский таз;
4. Плоскорахитический таз;
5. Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.
6. Общеравномерносуженный таз.

Редкие формы:

1. Кососмещённый и кососуженный таз;
2. Таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов со смещением;
3. Другие формы таза.

Дополнительно
В настоящее время чаще встречаются стёртые формы узкого таза, что представляет значительные трудности в их распознавании.

Беременные с суженным тазом относятся к группе высокого риска развития осложнений и в женской консультации находятся на специальном учёте. В связи с сужением размеров таза, головка плода не может правильно установиться и поэтому часто встречаются неправильные положения плода – поперечные и косые. Тазовое предлежание встречается в три раза чаще, чем у беременных с нормальным тазом. У женщин с узким тазом в последние месяцы беременности за счёт высокого стояния дна матки происходит смещение сердца и ограничивается движение лёгких, поэтому одышка у них более выражена и держится дольше. За 1 – 2 недели до родов беременную направляют в роддом для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения. При сужении таза I степени и небольших размерах плода и правильном вставлении, роды могут протекать нормально. Однако чаще всего присутствуют какие-либо осложнения (неправильные вставления плода, обвитие пуповины, гипоксия плода, гестоз), и тогда назначают плановую операцию Кесарево сечения.

При естественных родах женщина с узким тазом должна находиться под особым контролем с самого начала родовой деятельности. Если головка плода не прижата ко входу в малый таз, а уже начались, то может быть раннее излитие околоплодных вод и выпадение пуповины, ручек или ножек плода. Также возможно развитие различных аномалий родовой деятельности. В такой ситуации идут на экстренную операцию.

Тактика ведения беременности

В случае постановки беременной женщине диагноза «узкий таз» дальнейшие действия врача, ведущего беременность, предполагают избрание следующих мер.

При установленном сужении механизм родоразрешения определяется с учетом степени сужения и величины плода. Чаще всего врачи предпочитают перестраховаться и избрать в этом случае кесарево сечение.

Учитывая тот факт, что женщины с тазовым сужением достаточно часто рожают раньше даты предполагаемых родов, целесообразно будет госпитализировать такую пациентку заранее во избежание развития различных осложнений.

Во всех остальных случаях гинекологи, основываясь на клиническом опыте, не советуют женщине рожать самостоятельно. Поэтому их настоятельные рекомендации будут связаны с проведением планового кесарева сечения по достижении плодом нормального гестационного развития. Такая тактика дает возможность в разы снизить риск тяжелого повреждения родовых путей женщины и травматизации плода во время естественных родов.

Подробнее о размерах женского таза смотрите в следующем видео.

Особенности родов

Узкий таз представляет серьёзную проблему для медиков в роддоме, поскольку иногда бывает не просто принять решение, можно ли пациентке рожать самостоятельно. Здесь рассматривается масса факторов:

• степень сужения таза (в соответствии с размерами истинной конъюгаты);
• имеющиеся гестационные патологии;
• возраст беременной;
• течение у неё прошлых родов (либо имеющееся продолжительное бесплодие).

При 1-й степени сужения будущей маме предоставляется возможность родить самостоятельно. А кесарево проводится лишь при дополнительных осложнениях:

• неправильном положении плода (не головного предлежания);
• больших размерах малыша;
• присутствии в маточной полости крупного рубца.

При 2-й степени аномалии самостоятельные роды уже сопряжены с бо́льшим риском. Они разрешены только при недоношенной беременности или если УЗИ выявило миниатюрные размеры плода

Кроме того, важное значение имеет правильное предлежание

3-я и 4-я степени патологии являются абсолютным показанием к кесареву сечению. Оно проводится и когда в малом тазе имеются деформации, либо костные опухоли, а также если в ходе предыдущих родов были повреждены тазовые кости и сочленения.

Иногда при узком тазе единственным выходом является операция кесарево сечение

Если при проведении естественных родов с узким тазом 1-й и 2-й степеней состояние беременной стремительно ухудшается, появляется угроза жизни ребёнка, то медики выполняют экстренное кесарево сечение.

Вероятные осложнения при естественном родоразрешении с этой патологией:

• раннее излитие околоплодных вод. Шейка матки при этом раскрывается медленно, поэтому в маточную полость может попасть инфекция;
• схватки часто бывают очень болезненными, начальный родовой период затягивается. Женщина сильно устаёт;
• выпадение пуповины или частей тела малыша (ручки либо ножки);
• долгое продвижение ребёнка по родовым путям. В результате может перерастянуться мочевой пузырь женщины, её уретра или прямая кишка. Присутствует угроза разрыва матки с обильным кровотечением, вероятность некротических изменений тканей половых путей, повреждения лонного сочленения. У малыша велик риск гипоксии (в процессе конфигурации костей детского черепа нарушается сердцебиение), а она может иметь тяжёлые последствия, в том числе гибель плода. Кроме того, часто возникают родовые травмы черепа и спины у младенца, что требует последующей длительной реабилитации.

Очень многое в ведении родов с патологией «узкий таз» зависит от акушера, его опыта и квалификации

Например, после излития околоплодной жидкости важно часто осматривать влагалище, чтобы вовремя обнаружить выпавшую пуповину либо части тела плода. С помощью кардиотокографа следует постоянно наблюдать за состоянием малыша, сокращениями матки

При необходимости врач использует обезболивающие средства, спазмолитики, медикаментозно усиливает слабую родовую деятельность.

Диагностика узкого таза

Диагностика узкого таза основывается на данных анамнеза, осмотра, измерения таза (пельвиметрии), влагалищного, а при необходимости ультразвукового (см. Ультразвуковая диагностика, в акушерстве и гинекологии) и рентгенол. исследований (см. Пельвиметрия). Однако, по мнению нек-рых акушеров, рентгенол. исследование является нежелательным даже в поздние сроки беременности из-за неблагоприятного воздействия рентгеновских лучей на плод. В большинстве случаев врач может составить достаточное представление об анатомических особенностях таза, не применяя рентгенологическое исследование

При сборе анамнеза следует обратить внимание на перенесенные в детстве инфекционные заболевания с тяжелой интоксикацией, рахит, заболевания или травмы костной системы, а также на особенности течения предыдущих родов — длительность, оперативные вмешательства, асфиксию, родовую травму, вес (массу) тела родившегося ребенка. При осмотре женщины обращают внимание на телосложение, рост (при росте ниже 145 см, как правило, наблюдается сужение таза), признаки инфантилизма, состояние позвоночника и нижних конечностей (при искривлении позвоночника, нижних конечностей, одностороннем укорочении ноги, анкилозах, вывихах, утиной походке, косолапости и др

часто отмечаются изменения таза). Остроконечный живот у первородящих или отвислый — у повторнородящих в положении стоя, а также высокое стояние дна матки в положении лежа, выпячивание головки над лобковым симфизом или высокое ее стояние, подвижность головки над входом в таз у первородящих, неправильное положение плода позволяют предположить наличие суженного таза. Некоторые акушеры не придают значения наружным размерам таза, полагая, что существенные корреляции между размерами большого и малого таза отсутствуют. Однако большинство исследователей ориентируются на наружные размеры таза, причем не столько на их абсолютные величины, сколько на их соотношения. Напр., пропорциональное уменьшение всех размеров указывает на общеравномерносуженный таз, уменьшение разницы между distantia cristarum и distantia spinarum более чем на 3 см — встречается при плоскорахитическом тазе. При подозрении на анатомически узкий таз измеряют размеры выхода таза; при подозрении на асимметрию определяют косые и боковые размеры таза (см. Акушерское исследование). Толщину костей таза, а следовательно, и его размер и емкость можно приблизительно определить по окружности руки в области лучезапястного сустава (см. Соловьева индекс).

При измерении таза особое внимание обращают на пояснично-крестцовый ромб (см. Акушерское исследование)

При правильном телосложении продольный и поперечный размеры его приблизительно равны; при плоском тазе уменьшается его продольный размер, а ромб по форме приближается к треугольнику; поперечносуженный таз характеризуется уменьшением поперечного размера ромба, при инфантильном тазе ромб также узкий с острым верхним и нижним углом. Об особенностях таза можно судить также по углу наклона таза, высоте лобка и углу наклона лобка.

Влагалищное исследование позволяет судить о величине истинной конъюгаты, особенностях крестца, величине лонного угла и угла между крестцом и копчиком, наличии ложного мыса, о поперечном сужении таза (по сближению боковых стенок, седалищных остей и бугров).

Течение родов при патологиях таза

Родовой процесс с наличием у беременной патологического состояния тазовых костей зависит от степени тяжести аномалии. При незначительном сужении, и если плод маленького или среднего размера, присутствие особенности не влияет на течение родоразрешения, то есть она происходит естественным путем.

В ходе родов акушер внимательно наблюдает за функционированием самых важных внутренних органов, состоянием родовых сил, самочувствием плода и роженицы. Также контролируется соответствие головки малыша с тазом его матери. При необходимости в родблоке держат наготове операционную и бригада хирургов.

Показания к кесареву сечению:

1. клинически узкие бедра, 3 и 4 степени;
2. присутствие в анамнезе кожных новообразований в малом тазе;
3. деформация тазовых костей несовместимых с прохождением по ним плода;
4. разрывы симфиза и другие повреждения малого таза

Проводят оперативные роды и по показаниям со стороны ребенка:

• если он крупный;
• когда женщина перенашивает беременность;
• гипоксия плода;
• если ребёнок расположен неправильно.

Кесарево сечение проводят экстренно после начала родовой деятельности или планово (даже не дожидаясь схваток, в назначенный день и время). Женщина проводит больше суток в роддоме по сравнению с обычным родоразрешением.

Что происходит с тазом во время родов:

1. открытие крестца и тазовых лепестков при опускании головки в родовой канал;
2. закрытие (обратное движение) после того, как головка плода прошла через малый таз.

Для правильного расхождения костей, важно подготовиться заранее. Рекомендуется выполнять комплекс упражнений, способствующий улучшению подвижности бёдер

Через сколько после родов сужается таз? На протяжении 6-8 недель все вернётся в прежнее состояние. Это происходит под воздействием гормонального фона, снижения веса и возвращения симфиза на свое место.

Как проводится расшифровка полученных значений?

Если таз имеет нормальное строение, то ромб Михаелиса выглядит как квадрат, который перевернут. Его диагональ составляет около 11 см.

При измерении этого показателя бывает так, что стороны квадрата начинают смещаться. Это приводит и к изменению его формы: он становится более вытянутым. Если при измерении доктор определяет пару острых и пару тупых углов, то в таком случае это означает наличие костного аппарата.

Широкий таз чаще всего встречается у довольно высоких и крупных женщин. На это влияет особенность строения опорно-двигательного аппарата будущей мамы. Также широкий таз может встретиться и у женщин, имеющих среднее телосложение. У миниатюрных дам и будущих мам, имеющих маленький рост, такое строение практически не встречается.

Широкий таз характеризуется увеличением всех определяемых размеров

Очень важно при измерении размеров исключить влияние большого количества подкожно-жировой клетчатки. Для этого исключения проводится гинекологическое исследование на кресле

С помощью определения истинной конъюгаты врач может определить, насколько истинно широкий таз у конкретной пациентки.

Многие будущие мамы думают, что чем больше и шире тазовые кости, тем легче им будет родить самостоятельно. Это не совсем так.

Также это не исключение для назначения проведения кесарева сечения. Хирургическое родоразрешение может быть показано при емком и глубоком строении тазового аппарата. Выбор способа проведения родов определяет акушер-гинеколог, который наблюдает за течением беременности.

Симметрия — это очень важный параметр, который обязательно фиксирует врач. Для этого существует определенный медицинский алгоритм. Врач должен измерить размеры на обеих половинах туловища. Если полученные значения размеров на левой стороне больше правосторонних на 1 см и более, то в этом случае доктор фиксирует наличие асимметрии.

В случае, если полученные значения оказывают существенно меньше 12,5 см или выражено отличаются друг от друга, то это также свидетельствует о наличии асимметрии таза беременной женщины. В такой ситуации косточки смещены в вертикальной плоскости.

Такой вариант строения тазового аппарата врачи также называют асимметричным. В этой ситуации, как правило, потребуется проведение кесарева сечения. Роды естественным путем могут быть опасными как для женщины, так и для ее малыша. Риск различных травм в таком случае возрастает многократно.