Неотложная помощь при перфорации язвы желудка

Причины язвы желудка

•  Бактерия Helicobacter Pylori в определённых (благоприятных) для неё условиях, оказывает разрушающее действие на клетки слизистой желудка, разрушает местные факторов защиты слизистой желудка, в результате которых, при отсутствии лечения образуется дефект в виде язвы. Заражение происходит через слюну заражённого человека (несоблюдение гигиены, использование не помытой посуды, после заражённого человека). Инфицированных людей на земном шаре, насчитывается около 60%, но не все заболевают язвой желудка, возможно, это связанно с предрасполагающими факторами. Для профилактики заражения Helicobacter Pylori, необходимо перед едой мыть руки, пользоваться чистой посудой.
• Повышенная кислотность, развивается в результате усиленного выделения соляной кислоты, которая оказывает разъедающее действие на слизистую оболочку желудка, с последующим образованием дефекта.

Факторы, приводящие к образованию язвы желудка

• Нервно – эмоциональное перенапряжение, приводит к повышению выделения желудочного сока (соляной кислоты);
• Генетическая предрасположенность к образованию язвы желудка, включающая наследственное повышение кислотности;
• Курение, употребление алкогольных напитков, кофе, никотин и этиловый спирт стимулируют образование желудочного сока, тем самым повышая кислотность;
• Наличие предъязвенного состояния (хронический гастрит), хроническое воспаление слизистой желудка, приводит к образованию дефектов в виде язв;
• Нарушенный режим питания: еда в сухомятку, длительные перерывы между приёмами еды, приводят к нарушению выделения желудочного сока;
• Злоупотребление кислой, острой и грубой пищи, приводят к стимуляции выделения желудочного сока, и возможное образования воспаления и дефектов слизистой желудка;
• Длительный приём медикаментов, которые оказывают разрушительное действие на слизистую желудка. К таким медикаментам относятся: нестероидные противовоспалительные препараты (Аспирин, Ибупрофен и другие), глюкокортикоиды (Преднизолон) и другие.

Причины возникновения и факторы риска

Как и говорилось раньше, прободение язвы в преобладающем большинстве случаев, это осложнение язвенной болезни, имеющей хроническое течение.

Инициирующим моментом для перфорации служит:

1. Обострение основного заболевания перифокально от имеющейся язвы.
2. Наполнение желудка повышенным объёмом пищи.
3. Усиление кислотности желудочного сока.
4. Погрешности в диете, обусловленные приёмом алкоголя и насыщенной специями пищи.
5. Внезапная большая физическая нагрузка.

Ввиду того, что эти моменты действительны только при условиях наличия язвенной болезни, имеет смысл остановиться подробнее на причинах её развития.

Следует отметить, что все эти причины направлены на внесение дисбаланса в тонком равновесии имеющихся внутренних факторов защиты слизистой оболочки ЖКТ и факторов агрессии, большая часть которых (соляная кислота, желчные кислоты, ферменты поджелудочной железы, лизолецитин), за исключением бактерии Helicobacterpylori, так же вырабатывается организмом больного для качественного переваривания пищи.

К защитной системе слизистой оболочки относят:

• достаточный слой слизи, выработанной этой же оболочкой и слой поверхностных клеток эпителия;
• бикарбонаты, вырабатываемые слизистой 12-перстной кишки;
• конфигурационная (обусловленная своим строением) нечувствительность части волокон соединительной ткани, входящей в состав стенки полого органа, к пищевым ферментам, содержащимся в пищеварительном соке;
• особенности кровоснабжения отделов желудка и 12-перстной кишки;
• гормональноактивные вещества, вырабатываемые самой слизистой (гастрин, секретин, соматостатин);
• интенсивность регенерационных процессов.

Общая теория развития язвенной болезни, в последние годы придерживается версии решающей роли Helicobacter pylori в развитии язвенной болезни. И факты обсеменения (90% у больных язвой 12-перстной кишки и 80% с наличием язвы в желудке) подтверждают это. Тем более, что жёсткая схема антибактериальной терапии, применяемая у этих больных, даёт отличные показатели выздоровления.

Учитывая то, что 50% населения Земли заражена этой бактерией и являются носителями Helicobacter pylori, становится ясно, что одного факта обсеменения для развития язвенной болезни недостаточно.

В ослабление защитных свойств организма и активации патогенных свойств микроорганизма включаются другие многочисленные факторы риска развития язвенной болезни желудка. Эти же факторы способствуют обострению имеющегося язвенного процесса, что, при определённых условиях, описанных ранее, может приводить к перфорации язв.

1. Иммунодепрессия различного происхождения (лучевая и химиотерапия, тяжёлые инфекции и т.д).
2. Изначально агрессивные штаммы Helicobacter pylori.
3. Прерванный сон и работа в ночную смену.
4. Неконтролируемое и длительное применение нестероидных противовоспалительных лекарственных средств (напроксен, ибупрофен, аспирин).
5. Длительный стресс, обусловленный хроническим психофизическим напряжением.
6. Применение (даже кратковременное) некоторых лекарственных средств: антикоагулянты (варфарин, гепарин), кортикостероиды (преднизолон), некоторые препараты химиотерапии ( спиронолактон, бевацизумаб, ниацин).
7. Курение. Действие опосредованно, путём повышения уровня секреции соляной кислоты, снижения микроциркуляции слизистой оболочки с последующим уменьшением выработки собственных гормональноактивных защитных веществ (простогландинов) и бикарбонатов.
8. Злоупотребление алкоголем. За счёт непосредственного повреждения крепкими напитками слизистой оболочки и стимуляции выработки соляной кислоты.
9. Постоянные нарушения режима приёма питания и усложнение условий для осуществления нормального пищеварения: чрезвычайно высокая или низкая температура еды, излишество специй, преобладание жареной или копчёной продукции, грубая пища (всухомятку).
10. Наследственный фактор. Наличие генетически обусловленных дефектов в слизистой желудка в виде метаплазий (появления элементов, не характерных для структур слизистой желудка). К таким заболеваниям относится синдром Золлингера-Эллисона.
11. Уже имеющиеся у больного хронические заболевания ЖКТ (гастрит, панкреатит).

Диагностика язвы

Если у пациента наблюдаются вышеперечисленные симптомы, нельзя медлить с вызовом врача. Основываясь на жалобах, его госпитализируют в стационар. Потом назначается обследование, которое подразумевает:

• сбор анамнеза. Доктору нужно обязательно знать о наличии хронических патологий;
• осматривание и пальпирование брюшной полости;
• рентгенографию. По снимку можно увидеть попавший воздух в тонкую и толстую кишку;
• колоноскопию, эндоскопию. Назначаются в том случае, если рентгенография не показывает никаких результатов. Подразумевает введение трубки через прямую и сигмовидную кишку;
• электрокардиографию. Позволяет оценить работу сердечной мышцы и выявить нарушения в ее функциональности;
• ультразвуковую диагностику. При помощи данного метода удается осмотреть всю брюшную полость и определить место разрыва;
• диагностическую лапароскопию. Выполняется при сильном поражении желудочных стенок. Имеет несколько ограничений в виде избыточной массы тела, плохой свертываемости крови, наличия грыж, тяжелого состояния больного.

Также берется кровь, кал и моча на анализ. После обследования ставится точный диагноз и продумывается тактика лечения.

Лечение

Перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к экстренной операции. Чем раньше установлен диагноз и проведена операция, тем больше шансов на выздоровление.

В догоспитальный период категорически противопоказано введение наркотических препаратов. Их действие может затушевать клинические проявления перфорации и тем самым дезориентировать хирурга.

Основной целью оперативного лечения перфоративной язвы является спасение жизни больного. В зависимости от тяжести состояния больного, стадии перитонита (см.), длительности язвенной болезни (см.) и условий для проведения операции применяют ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой в сочетании с ваготомией и резекцию желудка.

Ушивание перфоративной язвы выполняют при общем перитоните (см.), высокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст больного), перфорации стрессовых и лекарственных язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами. Ушивание язв не излечивает от язвенной болезни. В большинстве случаев (до 70%) наступает рецидив заболевания.

Более продолжительные и сложные операции, чем ушивание язв, рекомендуется проводить при достаточной квалификации хирурга, необходимого инструментария и возможности применения интенсивной терапии.

Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при локализации язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка при отсутствии большого инфильтрата и резкой деформации выходного отдела желудка. Отверстие ушивается в поперечном направлении. При экстренной операции предпочтение отдают стволовой ваготомии с пилоропластикой: язву экономно иссекают, разрез продлевают на привратник и антральный отдел желудка (длиной до 6—7 см). Затем производят пилоропластику по Гейнеке—Микуличу. Ваготомия с дренирующей желудок операцией является малотравматичным вмешательством, снижающим желудочную секрецию и дающим стойкое излечение в большинстве случаев (90% и более).

Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикой допустимо производить в специализированных стационарах, где хирурги хорошо владеют техникой селективной проксимальной ваготомии. Пилороантрумэктомию с ваготомией выполняют при язвах, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки, хроническую язву желудка или хроническую язву двенадцатиперстной кишки и перфорацию язвы желудка.

Экономная резекция желудка показана в случае прободения хронической язвы желудка при отсутствии перитонита (см.) и операционного риска. Заключительным этапом операции по поводу перфоративной язвы должен быть тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков (см. Перитонит). При прикрытой перфорации язвы в течение первых двух суток показана срочная операция. Спустя двое суток с момента прикрытия при удовлетворительном состоянии больного и стихании местных воспалительных явлений можно рассчитывать на хорошее отграничение от свободной брюшной полости. При этом от операции целесообразно воздержаться и лечить больного консервативно.

Консервативное лечение проводят в крайних случаях, когда нет условий для выполнения операции. При этом проводят постоянное отсасывание желудочного содержимого через зонд, назначают лекарственные препараты, снижающие секрецию желудочного сока, вводят большие дозы антибиотиков широкого спектра действия в течение 7—10 дней, осуществляют коррекцию водно-электролитного баланса, внутривенное питание. Перед удалением зонда больному дают водорастворимое контрастное вещество и рентгенологически определяют наличие или отсутствие затекания его за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки.

Просмотров: 50

Способы лечения перфорации язвы

Прободная язва желудка лечится исключительно операбельным путем. Какой способ выберет хирург зависит от возрастной категории больного, стадии перфорации, сопутствующих заболеваний, тяжести, размера отверстия, его местоположения и степени абсцесса.

Операцию проводят под общим наркозом (эндотрахеальным), в редких случаях применяют местный. При тяжелом состоянии применяют инфузии с сосудосуживающими препаратами и ингаляции кислородом.

В очень редких случаях (когда больной настойчиво отказывается от хирургических методов лечения, при отсутствии хирурга или необходимого оборудования) проводят консервативное лечение (метод Тейлора). Эффективность такой терапии будет достаточной только в случае незамедлительного лечения после перфорации язвы желудка. Используя местную анестезию 1% раствора тетракаина в желудок вводится зонд, освобождают брюшную полость от излившегося содержимого. Затем подключают его к аппарату аспирации на несколько дней. На живот кладут холодный компресс. Далее в течение семи дней проводят антибиотикотерапию, прием обезболивающих, спазмолитиков, терапию против хеликобактер бактерий и детоксикацию. Питание осуществляют парентеральным способом (через кровь) ввиду невозможности принятия пищи обычным способом. Методом инфузий поддерживают водно-электролитный баланс.

Лечение прободной язвы народными методами недопустимо, это приводит к необратимым последствиям, тяжелым осложнениям и летальному исходу.

Методики оперативного лечения:

• простое ушивание;
• иссечение с дренацией желудка;
• резекция;
• ушивание с селективной проксимальной ваготомией;
• иссечение со стволовой ваготомией;
• стволовую ваготомию с пилоропластикой;
• стволовую ваготомию с гемигастрэктомией.

Ушивание

Метод простого ушивания используют:

• если пациент пожилого возраста имеет высокий риск развития послеоперационных осложнений;
• при сопутствующих патологиях;
• если пациент молодого возраста и у него отсутствует язвенный анамнез;
• временной промежуток от начала заболевания менее шести часов.

В ушивании прободной язвы желудка используют двухрядный шов.

Вскрывают брюшную полость вертикальным разрезом, удаляют содержимое желудка, которое излилось за его пределы. Осматривают место прободения и накладывают два ряда серозно-мышечного шва саморассасывающимися нитями. Швы не накладывают на поврежденные участки, захватывают только здоровую ткань.

В простом ушивании перфорации язвы используют лапароскопический метод. Обязательно проводят постоянную аспирацию желудка и брюшной полости зондом.

Обязательные условия:

• после перфорации прошло менее 8 часов;
• размер отверстия менее одного сантиметра;
• отсутствие осложнений и кровотечения;
• высокая квалификация хирурга;
• наличие необходимого оборудования.

В лапароскопическом методе существует большое количество преимуществ:

• уменьшение послеоперационных болей;
• более короткий период реабилитации;
• меньшее количество повреждений и швов.

Резекция перфорированной язвы желудка

Данный метод применяют при хронической язве, множественных отверстиях, кровотечении и пилородуоденальном стенозе. Операция возможна при высокой квалификации хирурга и отсутствии разлитого фибринозно-гнойного перитонита. Обязательными условиями являются: возраст пациента меньше 60 лет, промежуток времени от прободения менее 6 часов.

Иссечение прободной язвы

Метод применяют при больших кровоточащих площадях, каллезных язвах (долго незаживающие с четкими контурами), тяжелом состоянии больного, перед ушиванием. Также необходимость возникает при подозрении на опухоль или на возможность перерождения в нее (малигнизации). Вероятность определяют взятием на изучение участков язвенной ткани. При больших отверстиях удаляют часть желудка, ставится группа инвалидности.

Ушивание с применением ваготомии

Ваготомия – это рассечение ствола или блуждающего нерва. Смысл операции в понижении кислотности для ускорения заживления швов. Ваготомия может быть селективной, стволовой и проксимальной селективной. Наиболее безопасной является последняя по причине иссечения только ветви нерва, ответственного за выделение секрета. Если не проводить ваготомию, в послеоперационном периоде необходимо длительное медикаментозное лечение для снижения кислотности.

Ваготомию проводят механическим или химическим способом.

Применение пилоропастики

Данная операция применяется для увеличения входа в двенадцатиперстную кишку при прободении в нижней части желудка. Метод необходим для сохранения проходимости привратника. Обязательным дополнительным вмешательством выступает ваготомия.

Травмы живота.

Симптом ФинстерераБрадикардия при травме печени, возникающая вследствие всасывания вытекающей желчи.

Симптом Тренделенбурга Малый пульс, бледность кожи и слизистых оболочек, рефлекторное напряжение брюшных мышц, подтянутая кверху мошонка и выпрямленный половой член указывают на внутрибрюшное кровотечение. Наблюдается при разрыве селезёнки.

Симптом Куллена Синевато-чёрный цвет кожи в области пупка при внематочной беременности.

Симптом Джонса Перкуторно определяемая тупость в боковых облостях живота, не смещающаяся при повороте туловища. Характерен для забрюшинных гематом и кровоизлияния в корень брыжейки.

Лапароскопическое лечение прободной язвы

Лапароскопический (эндоскопический) метод лечения прободной язвы наглядно представлен в видео ниже.

Показания к лапароскопическому ушиванию перфорации следующие:

• устойчивая гемодинамика (движение крови по сосудам) больного;
• локализация прободной язвы в передней стенке желудка или 12-перстной кишки;
• малый размер прободного отверстия (до 1 см);
• бессимптомная или язва нехронического характера;
• отсутствие перитонита, стеноза, кровотечения и других осложнений;
• от момента перфорации прошло не более 8-12 часов;
• наличие необходимого оборудования и опыта хирурга в эндоскопических операциях.

Лапароскопическое ушивание прободной язвы противопоказано в следующих случаях:

• затруднительный доступ к дефекту;
• диаметр прободного отверстия больше 1 см;
• возможная малигнизация язвы (перерождение в опухоль);
• перфорация каллезных язв;
• наличие выраженного перифокального воспаления полости желудка или 12-перстной кишки;
• прогрессирующий перитонит;
• наличие параллельных заболеваний и явлений, препятствующих пневмоперитонеуму – закачке газа в брюшную полость для обеспечения оперативного пространства.

Для операции больному вводят общий наркоз. Желудок постоянно аспирируется назогастральным зондом. Для возможности осуществления хирургических манипуляций накладывается пневмоперитонеум.

При этом, больной лежит горизонтально с разведенными ногами. Хирург располагается между ног больного – наиболее удобное положение для оперирования.

Перед ушиванием перфорации проводится предварительная санация – очищение брюшной полости от масс, вылившихся из прободного отверстия, брюшного экссудата посредством их отсоса. Далее, в зависимости от характера перфорации, принимается решение о способе ее ушивания.

После ушивания снова проводится тщательная чистка брюшной полости с применением физраствора и дренирования. Операция завершается зашиванием ран в местах введения инструментов лапароскопии.

Преимущества лапароскопического метода лечения прободных язв:

• минимальный объем повреждений и хирургической травмы в целом;
• меньший объем послеоперационных болей, соответственно, и меньший прием обезболивающих;
• сокращение срока восстановления больного;
• благоприятнее косметические последствия.

К недостаткам относятся:

• несостоятельность швов выше, чем при открытой хирургии (7% и 2%, соответственно);
• требует от хирурга специальных навыков;
• процедура более трудоемкая, занимает больше времени;
• затратная — требует специального дорогостоящего оборудования;
• необходимость пневмоперитониума;
• большая вероятность осложнений.

Лапароскопия в основном используется для простого ушивания прободной язвы. По некоторым данным, летальность, при этом, составляет порядка 6%.

Причины возникновения болезни

В большинстве случаев причиной перфорации становится осложнение хронической или острой язвы. То есть, прободение (перфорация) возникает при доведении хронической язвы до такого состояния, когда будут разъедены все слои стенки органа насквозь. Либо доведение до аналогичного состояния острой язвы.

Ни малую роль играют сезонные обострения. Так, обострения язвенных болезней весной и осенью, соответственно, приводят и к увеличению случаев прободения язв в эти периоды.

До 20% случаев причиной прободения язвы становится бессимптомное развитие болезни или без явных симптомов. При таком течении болезни язва может обнаружиться уже по факту прободения.

Спровоцировать прободение могут следующие негативные факторы:

• усиление агрессии на язвенное образование со стороны желудочного сока (увеличение кислотности);
• внезапное повышение внутриутробного давления;
• несоблюдение диеты, употребление вредной пищи и напитков;
• Употребление алкоголя, курение;
• ущербный режим питания;
• химическое отравление;
• нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, ибупрофен, кетонал и др.), некоторые химиотерапевтические препараты, кортикостероиды, антикоагулянты;
• сильный эмоциональный стресс;
• щбострение основного заболевания;
• наследственная склонность к болезни;
• инфицирование бактерией Хеликобактер пилори;
• переедание при наличии язвы;
• активные физические нагрузки в период обострения язвенной болезни. А также, значительные физические нагрузки сразу после приема пищи.

Разрушающее влияние может быть как прямым – непосредственное физическое или химическое воздействие пищи, напитков и других веществ на слизистую ЖКТ. Так и косвенным, когда к ослаблению защиты стенок желудка и 12-перстной кишки приводят нарушения выработки гормонов и других веществ в организме.

Есть факторы, которые сочетают одновременно несколько вредных воздействий. Это, к примеру, курение. Прямой ущерб слизистой наносится при попадании слюны с растворенными в ней вредными веществами дыма и частичного попадания самого дыма в желудок. И вредное влияние элементов дыма попавших в организм через легкие в кровь.

Эти же негативные факторы являются изначальными причинами возникновения дефектов слизистых оболочек ЖКТ. Подробно об этом описано в статье «От чего возникает язва желудка: основные причины и провоцирующие факторы«. Описанные в ней различные негативные факторы, также могут спровоцировать прободение уже существующих язв.

Характерные симптомы прободной язвы

Перфорация дефекта слизистой оболочки — это острая ситуация. Поэтому пациента, у которого подозревают симптомы прободной язвы, обязательно осматривает хирург. При опросе выясняют жалобы и анамнез. Имеет значение наличие у больного воспалительной патологии ЖКТ с гиперсекрецией соляной кислоты, язвенной болезни. Затем выполняют осмотр и физикальное обследование. Попадание содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в брюшную полость характеризуется:

1. Внешним статусом — вынужденным положением больного на правом боку или спине с коленями, приведенными к животу. Любая перемена положения тела вызывает усиление боли. Отмечается страдальческое выражение лица с запавшими глазами, бледность кожи.
2. При осмотре — сухостью языка, появлением налета. Определяется слабый пульс, склонность к брадикардии, артериальная гипотензия. Живот не участвует в акте дыхания.
3. Изменениями при пальпации — мышечным напряжением по всему животу, более выраженной в верхней половине живота, которая через время перемещается в подвздошную область. Отмечается положительный симптом раздражения брюшины — Щеткина-Блюмберга, в том числе симптомы Раздольского, Воскресенского.
4. Перкуторными особенностями в виде резкой боли при постукивании по всему животу. Исчезновение печеночной тупости или возникновение ограниченного участка тимпанита — симптом Жобера, появление тимпанита над проекцией печени — симптом Спижарного.
5. Аускультативными данными — триадой Guiston. Это сочетание распространения сердечных тонов до околопупочной зоны с перитонеальным трением и звуком металлического характера при вдохе за счет выхода пузырьков воздуха из желудка.

Важно!

При перфорации дефекта, расположенного в кардии и задних отделах двенадцатиперстной кишки болевой синдром менее выражен.

Характерные симптомы

Клиническую картину трудно спутать с другими заболеваниями, но в редких случаях могут быть исключения. Протекание болезни бывает:

• типичное (в брюшную полость пациента сразу же вытекает все содержимое желудка);
• атипичное (отверстие в стенках желудка, сформировавшееся при развитии недуга, закрывается внутренним органом или сальником).

Типичная прободная язва

Типичное протекание прободной язвы сопровождается следующими симптомами:

• сильный озноб тела;
• приступы тошноты;
• рвота;
• ощущение сухости в полости рта.

Рвота — один из возможных симптомов

В процессе развития патологии клиническая картина, как правило, постепенно меняется. У пациента возникают:

• снижение артериального давления;
• шоковое состояние;
• потеря сознания на фоне общей слабости организма в сочетании с низким кровяным давлением;
• учащенное сердцебиение (иногда частота пульса может сильно колебаться);
• ощущение вялости организма;
• болевые ощущения в области живота.

Прободная язва

Со временем состояние пациента только ухудшается. Возникает кишечная непроходимость, повышается температура тела. Если вовремя не оказать врачебную помощь, такое состояние может закончиться летальным исходом.

Атипичное протекание болезни сопровождается периодическим усилением болей в области живота, локализация которой может немного меняться. Диагностика таких прободных язв проходит намного сложнее. Нередко состояние больного улучшается, как только образовавшееся отверстие прикрывается. Но со временем ткани органов, прикрывающих перфорацию в желудке, могут повредиться и разрушиться. Это приводит к появлению перитонита.

Боли в животе

Информация

Источники и литература

1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
2. Клиническая хирургия: национальное руководство, в 3 т. /под ред. Савельева B.C., Кириенко А.И.,М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
3. Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
4. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006

XI Конгресс КАРМ-2019

ВРТ. Современные подходы к лечению бесплодия

XI Конгресс КАРМ-2019: Лечение бесплодия. ВРТ

1-2 ноября, Алматы, отель Rixos

Скрытый период

Продолжительность второго периода, как правило, составляет 6–12 часов. Среди симптомов выделяют следующие:

• лицо приобретает нормальный цвет;
• пульс, давление и температура приходят в норму;
• поверхностное дыхание, сухость и обложенность языка отсутствуют;
• болевые ощущения стихают (при протекании содержимого желудка по правому боковому каналу боли остаются, но становятся менее интенсивными и приобретают локализованный характер).

Как правило, именно в этот период пациенты уверены, что болезнь отступила, и неохотно дают себя осмотреть, медлят перед тем, как согласиться на оперативное вмешательство.

Клинические проявления перфоративной язвы:

А) Основные симптомы перфоративной язвы (триада Мондора):

—               внезапно возникающий резкий («кинжальный») боль в верхнем отделе живота;

—               язвенный анамнез или характерные «желудочные» жалобы;

—               дошкоподибне напряжение мышц передней брюшной стенки.

Б) Второстепенные симптомы перфоративной язвы:

—               общесоматические нарушения (затрудненное дыхание, брадикардия с переходом в тахикардию, снижение артериального давления);

—               функциональные нарушения (одноразовое рвота, жажда, сухость во рту, общая слабость, задержка дефекации);

—               объективные проявления (вынужденное положение в постели — лежа на спине с подтянутыми к животу бедрами, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, положительные патогномоничные симптомы).

В) Анамнез заболевания:

—               наличие язвы в анамнезе — у 80-90% больных;

—               «Немые» язвы — у 10-15% больных;

—               наличие продромальных симптомов (боль, тошнота, рвота).

Г) Клинические проявления зависят от стадии заболевания:

—               стадия шока (до 6:00 с начала перфорации);

—               стадия мнимого благополучия (6-12 часов с начала перфорации);

—               стадия перитонита (свыше 12:00 с начала перфорации).

а) Клинические проявления в стадии шока:

• Жалобы больного:

—               внезапно возникающий резкая боль в животе, сравним с «ударом кинжала»;

—               боль носит постоянный характер;

—               локализуется сначала в эпигастрии, затем распространяется по всему животу;

—               чаще боль распространяется по правому боковому каналу брюшной полости;

—               боль может иррадиировать в правое или левое плечо, лопатку;

• Объективные проявления (при осмотре):

—               состояние тяжелое;

—               вынужденное положение больного — лежа на спине или на боку с приведенными к животу бедрами, резкое усиление боли при движениях;

—               страдальческий выражение лица;

—               бледность кожных покровов;

—               холодный пот на лице, холодные конечности;

—               дыхание частое, поверхностное, невозможность глубокого вдоха;

—               живот втянут, передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания;

—               Чугуева симптом — оказывается поперечная складка кожи на уровне пупка.

• Физикальные данные:

—               при пальпации: напряжение мышц передней брюшной стенки — «дошкоподибний живот» (у пожилых может отсутствовать резкая болезненность);

—               при перкуссии:

—               Спижарного симптом — исчезновение печеночной тупости при перкуссии;

—               Де Кервена симптом — притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота;

—               при аускультации: усиление перистальтических шумов.

• Положительные перитонеальные симптомы:

—               Щеткина-Блюмберга симптом — усиление боли при резком вычитании руки от брюшной стенки после ее нажатия;

—               Воскресенского симптом (симптом «рубашки») — ощущение усиления боли в правой подвздошной области при быстром проведении правой ладонью по передней брюшной стенке правого подреберья вниз по натянутой левой рукой хирурга рубашке больного.

б) Стадия мнимого благополучия:

—               улучшение объективного состояния;

—               нормализация артериального давления;

—               отсутствие резкой боли и появление постоянного тупой боли в животе;

—               исчезновения одышки и болезненности при дыхательных движениях;

—               умеренное вздутие живота и напряжение передней брюшной стенки;

—               слабые положительные симптомы раздражения брюшины;

—               уменьшение звучности перистальтических шумов;

—               притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.

в) Стадия перитонита:

—               ухудшение общего состояния вследствие распространенности перитонита, выразительности интоксикации (токсическая или терминальная стадия перитонита);

—               интенсивный разлитая боль по всему животу, частая рвота, срыгивание желудочным содержимым, резкая слабость;

—               снижение артериального давления, тахикардия, аритмия, одышка;

—               живот вздут, напряжен, болезненный на всем протяжении;

—               отсутствие перистальтики, невидходження газов, задержка дефекации;

—               черты лица заострены, бледность кожи;

—               положительные симптомы раздражения брюшины по всей брюшной стенке.