Цитологическое исследование

Цитология – исследование соскобов и жидкостей

Для этого берутся:

• Соскоб с поверхности шейки матки. Чаще всего взятие проводится при подозрении на дисплазию (неоплазию) – предраковое состояние, вызванное инфицированием папилломавирусом.
• Различные жидкости – моча, кровь, промывные воды, содержимое ран, выделения из сосков. Образцы, которые удалось получить при пункциях спинного мозга, суставов и жидкостных скоплений.
• Послеоперационные соскобы с надрезов, удаленных органов и новообразований.

Полученные жидкостные среды наносятся на предметное стекло и окрашиваются. Наиболее распространенные способы окраски:

• По Папаниколау применяется для диагностирования дисплазий шейки матки. Обнаруживают предраковые патологии в этой области.
• По Лейшману – способ, при котором окрашенный образец получается ярче, чем при окрашивании по Папаниколау. Это позволяет определять не только клеточные особенности, но и возбудителей инфекций.

Цитологическая технология дает возможность:

• Обнаруживать злокачественные новообразования. В мазках определяются онкологические клетки, характерные для определенного типа новообразований. Просмотр стекол при онкопатологиях показывает наличие болезни раньше других лабораторных методик и задолго до появления симптомов.
• Определять гормональные дисфункции яичников. При сбоях выработки гормонов происходит смена состава слизи путей, которая видна под увеличением.
• Выявлять дисплазию – предраковое поражение, при котором появляются тканево-клеточные отклонения, касающиеся формы, количества ядер, размера, и другие изменения клеточно-тканевых параметров.
• Определять признаки несоответствия медицинским нормам, характерные для воспалительных, иммунных и других нарушений.
• Контролировать заживление ран.

Цитологическое лабораторное исследование делается довольно быстро – от 1 до 5 дней. Пациент получает на руки бланк, содержащий большое количество сокращений, в которых непрофессионалу очень сложно разобраться. Терминология является английскими краткими наименованиями по Бетезду (Bethesda).

Расшифровка цитологического анализа

Какие заболевания обнаружит цитология

Чтобы расшифровать данные, которые встречаются в результате мазка на цитологию, нужно обязательно иметь медицинское образование. К сожалению, гинеколог не всегда хочет тратить время на развернутое объяснение картины заболевания. Приоткрывая для пациентки завесу тайны ее здоровья, следует уточнить, что анализ мазка на цитологию описывает один из 5 типов клеточных (цитологических) изменений, перечисленных ниже.

Первый тип – отрицательный показатель. Это самый желаемый результат, поскольку он означает, что никаких отклонений не обнаружено. Второй тип. Его наличие подразумевает присутствие некоего воспаления. Чтобы ответить на вопрос «Какого именно?», необходимы дополнительные анализы. Пройдя их и необходимое лечение, через 90 дней мазок на цитологию надо сдать еще раз.

Третий тип. Это сигнал о том, что в эпителии пациентки обнаружены единичные клетки, имеющие аномальное строение. Что это значит, можно определить на исследовании гистологии и микробиологии, но окончательный диагноз будет получен только после следующего мазка на цитологию, сданного спустя 90 дней после пап-теста, а также при наличии некоторых дополнительных данных (анализ крови и т.п.).

Четвертый тип. Он свидетельствует о реальном наличии злокачественного новообразования, которое требует комплексной диагностики (кольпоскопии, биопсии) и срочного лечения. Пятый тип – раковые клетки обнаружены в критично-большом количестве, поэтому следующим шагом должна быть биопсия, гистологическая диагностика и тесное сотрудничество с онкологом.

Важно понимать, что сдав цитологический мазок, можно узнать только степень изменений, произошедших в клетках. Эти данные не показывают, какой именно диагноз за ними стоит

Определить его можно только на основании сравнения результатов цитологии с другими анализами. Например, 2-4 уровень изменений может свидетельствовать о наличии таких проблем со здоровьем:

• Эрозии;
• Цервицита;
• Папилломавируса;
• Кандидоза влагалища или бактериального вагинита;
• Герпеса;
• Паракератоза шейки матки.

Выбор методов диагностики и лечения при выявленном предраке

Лечение предраковых состояний зависит от распространенности, тяжести процесса и сопутствующих патологий:

• При слабо выраженных явлениях предрака показано наблюдение. Женщине нужно периодически посещать врача, проходить кольпоскопию (осмотр шейки матки) и сдавать анализы на цитологию.
• При обнаружении клеток с признаками поражения папилломавирусом (ВПЧ) пациентка сдает ПЦР-анализ, выявляющий возбудителя и позволяющий определить его тип. Ей назначается лечение, подавляющее развитие вируса. Нередко это полностью устраняет проявления предрака, особенно если он обнаружен рано.
• При наличии в результатах цитологии клеток с неясной атипией (ASC-US, ASC-H, AGC, AGC), назначается анализ на флору. Если он показал воспаление или инфекцию, проводят лечение выявленных заболеваний. Это нужно, поскольку такие клеточные изменения могут быть вызваны воспалительным или инфекционным процессом.

Кольпоскопия

Цервикальная щеточка

ПЦР-анализ

Если при повторной цитологии, проведённой после терапии, снова выявляются «сомнительные» клетки, женщине назначают биопсию с гистологией. В этом случае в 20% обнаруживается предрак, а примерно в 1% случаев – онкология.

Что показывает мазок на онкоцитологию: норма и расшифровка

Цитологическое исследование направлено на выявление патологии строения клеток, а также распространенности процесса.

Существует несколько классификаций полученных результатов. Одну из них предложил доктор Папаниколау – изобретатель метода.

Что показывает мазок на онкоцитологию. Расшифровка анализов по Папаниколау:

• I – отрицательный результат. Атипичные клетки не обнаружены.
• II – воспалительный процесс.
• IIIа –  дисплазия шейки матки первой степени. Имеются незначительная атипия клеточного строения эпителия. Измененные клетки захватывают менее 1/3 толщины стенок органа.
• IIIб –  умеренные изменения клеточной структуры. Процесс распространен на половину и более толщины слизистой оболочки шейки матки.
• IIIв –  выраженная патология клеточного эпителия органа, которая захватывает 2/3 его толщины.
• IV –  злокачественные клетки в поле зрения. Подозрение на рак.
• V – рак шейки матки.

Расшифровка мазка на онкоцитологию должна проводиться врачом-гинекологом. Результат анализа не является диагнозом.

С типом I все понятно – отрицательный результат означает полностью здоровый орган. Также понятно с IV и V – это злокачественные процессы. Но, если мазок на онкоцитологию показал воспалительный процесс или дисплазию – что это означает?

Воспалительный процесс требует выяснения его причин и лечения, а после – пересдачи теста.

Важно! Результат цитологического анализа сам по себе не является диагнозом. ПАП-тест – это первичный скрининг, который дает основание для назначения дальнейших исследований

Диагнозы «дисплазия» или «рак шейки матки» могут быть поставлены только по результатам гистологии.

Если ПАП-тест выявил дисплазию, обычно говорят –«пришел плохой мазок на онкоцитологию».

Однако для расстройства оснований нет – вовремя обнаруженная дисплазия лечится. А даже третья степень, в большинстве случаев, не является показанием к ампутации шейки матки.

Дисплазия IIIа (начальная) – доктор может выбрать выжидательную позицию и наблюдать за динамикой заболевания. Как было сказано, в организме постоянно появляются атипичные клетки. В начальной стадии дисплазии есть вероятность, что организм с нею справится без специального вмешательства.

Проводится терапия воспалительных гинекологических заболеваний, гормональных нарушений, лечение от ВПЧ.

Через 3 месяца мазок повторяют. Если он отрицательный, выполняют следующий через 6 месяцев, и через 12 еще один. Получение двух повторный положительных результатов требуют углубленного исследования и хирургического лечения.

Дисплазии IIIб и IIIв сразу требуют дальнейшего инструментального и лабораторного обследования.

Назначается кольпоскопия – осмотр шейки матки под специальным микроскопом. Это позволяет обнаружить очаг поражения и взять из него фрагмент ткани для гистологического исследования.

В зависимости от полученного результата доктор назначает лечение. При дисплазии 2-й степени может быть назначена деструкция пораженных участков при помощи лазера, низких температур, электрокоагуляции, радиоволновой терапии. При процессе 3-й степени, чаще всего, выполняется конизация – удаление патологической зоны или конусовидная ампутация шейки матки. Данные хирургические вмешательства проводят врачи-онкогинекологи.

Ранние степени рака шейки матки в большом количестве случаев позволяют выполнить только ампутацию шейки с сохранением фертильности. Удаление матки показано при тяжелых случаях рака.

Когда возможно получение ошибочных результатов?

При многих лабораторных исследованиях возможно получение ложноположительных или ложноотрицательных результатов. ПАП-тест – не исключение.

Ложноположительный результат показывает наличие патологического процесса в случае, когда его нет.

Это может произойти при выраженном воспалении шейки матки. Однако степень показанной дисплазии при этом не будет высокой.

Ложноотрицательный результат говорит об отсутствии атипии клеток там, где она есть. Это опасная ситуация, так как без лечения патологический процесс будет усугубляться.

Такие ошибки могут случиться, если пациентка нарушила правила подготовки к взятию анализа – например, пользовалась вагинальными средствами или выполняла спринцевания. Также это бывает при неудачном заборе материала. Если при манипуляции не была затронута пораженная зона или ткани было взято мало – атипичные клетки в этом случае не попадут в поле зрения микроскопа, и не будут обнаружены. Дорогие женщины, относитесь ответственно к своему здоровью – при подготовке к исследованию выполняйте все рекомендации врача и выбирайте клиники, в которых работают опытные профессионалы.

Результаты

Что показывает цитология шейки матки?

Основная цель анализа – оценка состояния цервикального эпителия. Исследование позволяет описать структуру клеток, которые выстилают шеечный канал. Обнаружение большого числа атипичных клеток – признак рака.

В лаборатории определяют:

• размер;
• форму;
• количество;
• внутреннее строение клеток.

Это ключевая информация для диагностики предракового состояния и рака.

В соскобе определяют также факторы, которые провоцируют атипичное изменение эпителия:

• патогенную микрофлору – гонококки, хламидии, возбудитель сифилиса, гарднерелла, др.;
• очаги воспаления и хронические заболевания;
• побочное действие медикаментов (особенно гормональных препаратов, антибиотиков, иммуномодуляторов);
• образование и прогрессирование дисплазии (нарушение клеточной структуры эпителия).

Фиксация и окрашивание образца

После переноса материала на предметное стекло, его важно «зафиксировать». Для этого образец подсушивают

Фиксацию проводят при помощи разных веществ (например, этиловый спирт). Это зависит от метода дальнейшего окрашивания.

Чаще всего выбирают такие методы окрашивания:

• по Папаниколау;
• при помощи гематоксилин-эозина;
• по методу Романовского.

После нанесения красителя, предметное стекло помещают в стерильную упаковку и направляют в лабораторию. Готовый образец изучают под микроскопом с высоким разрешением.

Если мазка взят по всем правилам, в образце обнаруживают клетки цилиндрического, плоского и метаплазированного эпителия.

Чем предраковые клетки, обнаруженные при цитологии шейки матки, отличаются от здоровых и злокачественных

Эти клетки отличаются от здоровых размерами, строением, наличием различных включений. Они не имеют столь разительных отличий, как злокачественные, но и здоровыми их назвать нельзя. То есть предрак – это переходное состояние между нормой и онкологией.

Существуют также клетки с атипией неясного значения, обозначаемые в результатах анализа ASC-US, ASC-H, AGC. AGUS-NOS. Хотя они имеют патологические изменения – увеличенные ядра и другие аномалии строения, это отклонения не столь явные, чтобы отнести их к предраку или раку. Например, такие клеточные элементы  могут появляться при воспалении, а потом исчезать после проведенного лечения.

Со временем, при отсутствии лечения, предраковое состояние утяжеляется. По мере проникновения патологического очага внутрь тканей, клетки все больше напоминают раковые. В результате предрак переходит в злокачественную опухоль шейки матки.

Перерождение здоровых клеток в предраковые, а затем – в злокачественные, происходит постепенно, поэтому обнаружить границу между этими состояниями может только опытный врач-цитолог.

Осмотр материала под микроскопом

Мазок на онкоцитологию- расшифровка и нормальные показатели

Анализ слизистого эпителия, располагающегося на шейке матки, крайне информативен для практикующего врача. Однако зачастую гинеколог не выдаёт полную расшифровку каждой пациентке индивидуально.

В результате интерпретации результатов цитологического исследования выделяется 5 классов состояния эпителиальной ткани на шейке матки:

• 1 класс – нормальное состояние без включений клеток с патологиями. Отсутствие воспалительного и онкологического процесса;
• 2 класс – сомнительные данные, в которых выявлены единичные видоизменения отдельных участков эпителия. Подобное может свидетельствовать о манифестации инфекционного заболевания или воспалительного процесса иной этиологии. В случае если мазок на онкоцитологию показал воспалительный процесс, то пациентке назначаются дополнительные диагностические манипуляции (биопсия, кольпоскопия). По истечению 3 месяцев шейку матки повторно исследуют на цитологию. После чего выносится окончательный диагноз;
• 3 класс – дисплазия или гиперплазия у некоторых участков эпителиальной ткани. Пациентке необходимо дополнительно пройти микробиологическую и гистологическую диагностику. После контрольного мазка на цитологию спустя 3 месяца ставится диагноз;
• 4 класс – обнаружены опухолевые клетки с аномальным строением ДНК. Женщина направляется на комплексную диагностику в онкологический центр, по результатам которого определяется тактика лечения предракового состояния;

• 5 класс – количество опухолевых клеток значительно превышает количество нормальных. В этом случае выносится диагноз – рак внутренних половых органов.

Показатели мазка на онкоцитологию, которые указываются в выдаваемых результатах:

• уровень чистоты внутренних половых органов: 1 и 2 – нормальная микрофлора, 3 и 4 – присутствие паразитических микроорганизмов, провоцирующих воспаление и нуждающихся в устранении;
• С – взятие мазка из цервикального канала, U – уретрального канала, V – влагалища;
• концентрация клеток эпителиальной ткани у здоровой женщины не превышает 10 единиц;
• уровень лейкоцитов;
• факт наличия ЗППП, которые требуют немедленного лечения;
• выявление слизи, небольшое количество которой содержится в норме у всех обследуемых пациенток;
• уровень содержания всех видов эпителия (цилиндритечкого, плоского и железистого) с патологически изменёнными клеткам, что может свидетельствовать о предраковом состоянии. Каждая из аномальных клеток присваивается специфическая аббревиатура, обозначающая степень изменения и количество.

Нормальные значения, характерные для здоровых пациентов представлены в таблице.

Когда возможно получение ошибочных результатов?

Данная ситуация возможна:

• у молодых девушек в возрасте до 20 лет на фоне глобальны гормональных перестроек, которые затрагивают и видоизменяют слизистый эпителий;
• взятие материала для исследования осуществлялось во время месячных. В этом случае готовый препарат представлен превалирующим числом к эндометрия и крови;
• загрязнение готового препарата (сперматозоидами, медикаментозными препаратами, свечами или кремом, а также смазкой для проведения УЗИ);
• если пациентке проводилась бимануальное влагалищное исследование, из-за которого на шейке матки остался тальк с перчаток;
• в случае игнорирования стандартов и правил забора биоматериала;
• при неправильном приготовлении и окрашивании готового препарата.

Общее описание

Общий (урогенитальный) мазок проводится методом бактериоскопии (исследование под микроскопом). Является самым простым методом определения заболеваний, передающихся половым путем.

Показания к взятию мазка

• наличие выделений из влагалища, указывающих на возможный воспалительный процесс;
• боли внизу живота;
• жжение или зуд во влагалище;
• длительный прием антибиотиков;
• планирование беременности;
• профилактический осмотр.

Отклонение от нормы по результатам общего мазка

• Лейкоциты — повышение их количества в мазке свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Во время беременности нормы содержания лейкоцитов в мазке несколько повышаются. Их количество во влагалище может доходить до 20-30 в поле зрения.
• Плоский эпителий — это клетки, выстилающие поверхность слизистой оболочки влагалища и канала шейки матки. Если эпителий не обнаружен вообще, это может свидетельствовать об атрофии эпителиального слоя, тогда как повышение количества клеток плоского эпителия может свидетельствовать о воспалении.
• Слизь — в умеренных количествах содержится в гинекологическом мазке и является нормой, поскольку вырабатывается железами цервикального канала и влагалища.
• Лактобациллы (палочки Додерлейна) — в норме эти палочки присутствуют в большом количестве в микрофлоре влагалища. Снижение их количества свидетельствует о бактериальном вагинозе.
• Дрожжи — в небольшом количестве входят в состав нормальной микрофлоры влагалища, но их повышение (свыше 104 КОЕ/мл), особенно на фоне характерного зуда во влагалище и творожистых выделений, является признаком молочницы.
• «Ключевые» клетки — это клетки плоского эпителия, покрытые бактериями — гарднереллой. Наличие большого их количества в мазке свидетельствует о гарднереллезе.
• Лептотрикс — это анаэробные грамотрицательные бактерии, встречающиеся при смешанных половых инфекциях, таких как кандидоз и бактериальный вагиноз или трихомониаз и хламидиоз.
• Мобилункус — анаэробный микроорганизм, встречающийся у женщин с кандидозом или бактериальным вагинозом.
• Трихомонада — простейший одноклеточный микроорганизм, вызывающий воспалительные процессы в мочеполовой сфере.
• Гонококки (диплококки) — их наличие в мазке является признаком гонореи. В норме их быть не должно.
• Кишечная палочка — в норме присутствует в мазке лишь в небольших количествах. Содержание большого количества кишечной палочки в мазке свидетельствует о бактериальном вагинозе, нарушении правил личной гигиены, попадании в мазок кала.
• Стрептококки, стафилококки, энтерококки — являются условно патогенными микроорганизмами. В небольшом количестве входят в состав нормальной флоры, тогда как увеличение их количества свидетельствует о наличии инфекции.

Степени чистоты влагалища

По данным исследования общего мазка выделяют четыре степени чистоты влагалища:

• 1-я степень: характерна для здоровых женщин. Микрофлора влагалища оптимальна. Данная степень встречается крайне редко.
• 2-я степень: имеются незначительные отклонения микрофлоры. Самая распространенная степень чистоты среди здоровых женщин.
• 3-я степень: в мазке обнаруживаются отклонения от нормы (увеличение количества грибов, рост условно-патогенных бактерий). Данная степень указывает на наличие воспалительного процесса.
• 4-я степень: в мазке определяется значительное отклонение от нормы, что свидетельствует о наличии бактериального вагиноза и других половых инфекций.

Отличие ПАП-мазка от других диагностических методов

Цитологические мазки по Папаниколау по праву считаются одними из важнейших методов диагностики в гинекологии.

  Его преимуществами перед другими методами диагностики являются:

• высокая точность диагностики; 
• возможность диагностики фоновых, предраковых злокачественных заболеваний шейки матки; 
• безопасность и безболезненность метода забора материала (в отличие от гистологической биопсии и конизации шейки матки, ПАП мазок не сопровождается травматизацией слизистой и не требует применения анестезии перед забором материала); 
• возможность изучения динамики развития злокачественного процесса на начальных стадиях; 
• возможность проведения исследования незадолго до начала менструаций (в отличие от ПАП мазка, гистологическую биопсию проводят только после окончания менструаций, проведение исследования перед месячными ухудшает заживление рубчика, а также способствует развитию воспалительного процесса); 
• низкая стоимость исследования.

К недостаткам метода относят:

• возможность получения ложнонегативных результатов, связанных с неадекватным забором материала из эндоцервикса; 
• отсутствие возможности оценить полный клеточный состав опухоли, степень ее дифференцировки, а также выявить признаки инфильтративного роста опухоли.

Недостатки метода связаны с тем, что для исследования проводится забор не тканевого, а клеточного материала. В связи с этим, метод менее точный и менее информативный, чем расширенная биопсия шейки матки.

     Однако, за счет нетравматичности, ПАП мазок шейки может использоваться регулярно для проведения скрининговых обследований.

Классическая биопсия применяется при выявлении атипичных клеток в мазке на онкоцитологию.

Важным отличием ПАП теста от обычных гинекологических мазков является применение специального метода окрашивания. Метод окрашивания полученного биологического материала по Папаниколау позволяет выполнить комплексную оценку степени созревания клеточной цитоплазмы. При этом также отмечается интенсивное окрашивание ядер клеток с атипией.

Следует отметить, что точность исследования по Папаниколау напрямую зависит от правильности взятия биологического материала, а также его фиксирования на предметном стекле.

  Забор клеточного материала должен выполняться специальной цитощеточкой во время осмотра в «зеркалах». Это необходимо для того, чтобы в образцы не попал сторонний материал.

Перенос материала на предметное стеклышко должен выполняться быстро. Фиксирование влажных мазков проводится в девяноста шестипроцентном растворе этанола.

После пятиминутной фиксации спиртом полученный препарат запаковывают в специальную упаковку и отправляют в лабораторию для дальнейшего окрашивания и исследования.

Количество стекол для дальнейшего исследования может варьировать от одного до трех. Как правило, используют два предметных стекла (препараты с эндоцервикальными и экзоцервикальными клетками). Для каждого образца используют отдельное предметное стекло и отдельную цитощеточку.

Чаще всего материалы отправляются в лабораторию в день получения биологического материала. Однако при необходимости, готовый материал может сохраняться в герметичных упаковках при температуре от двух до восьми градусов до десяти дней.

Заключение цитограммы

Если в образце пациентки не выявлено патологических отклонений, заключение цитологии – «Цитограмма в пределах нормы». Если найдены атипичные элементы, их подробно описывают в заключении.

Цитологический анализ позволяет заподозрить такие патологии:

воспаления шейки матки – для подтверждения диагноза и поиска причины назначают кольпоскопию, бакпосев, ПЦР-диагностику;

заражение ВПЧ – важно определить тип вируса папилломы. 16 и 18 тип ВПЧ онкогенны в отношении шейки матки;

рак шейки – цитограмма показывает атипичные клетки и их количество

По результатам анализа диагностируют рак разных типов;

доброкачественные патологии шейки матки – к этой группе относят эрозию, лейкоплакию, дисплазию разной тяжести.

Точность результатов цитограммы составляет около 70-80%. Ставить окончательный диагноз только на основе этих данных нельзя. Изучив заключение цитологии, гинеколог назначает дополнительную диагностику.