Экссудативный и сухой плеврит
Содержание:
Особенности развития заболевания и симптоматика
Если подробнее рассматривать этиологию заболевания, то сухой плеврит – форма осложнения заболеваний, формирующихся и распространяющихся на тканях легкого и других органов дыхания, непосредственно контактирующих с плевральной полостью. Также сухой плеврит может проявляться как системное заболевание – инфекционное или неинфекционное. Плеврит возникает на фоне туберкулеза, воспаления легких или абсцесса легкого.
Поражение тканей легкого и плевральной полости приводит к нагноению, на фоне которого и начинается воспалительный процесс – основа плеврита. Помимо легких и плевры это заболевание поражает ткани почек и соединительные ткани, воспаленные ревматизмом.
Инфекционная форма плеврита возможна в том случае, если в плевральную полость проникает возбудитель инфекции и создает там очаг воспаления.
Такая форма заболевания характеризуется сильной отечностью плевральных листиков, а также скоплением лейкоцитов – белых кровяных телец, возникающих как естественная реакция организма на развитие инфекции. Благодаря переизбытку лейкоцитов плеврит можно диагностировать с помощью общего анализа крови. Также для диагностики могут использоваться анализы воспалительных жидкостей, например, экссудаты или выпоты.
В процессе течения болезни все воспалительные жидкости понемногу рассасываются, что также дает необходимую информацию о стадии и развитии заболевания. Если в экссудате повышенное содержание белка, то на плевральные листки выпадает фибринозный налет.
В наиболее запущенных случаях наблюдается полное или частичное зарастание плевральной полости, что приводит к возникновению дыхательной недостаточности.
Основную симптоматику плеврита дополняют прочие проявления исходного заболевания – туберкулеза, абсцесса легких или пневмонии. При этом общее физическое состояние больного существенно не ухудшается, страдают только легкие и ткани грудины вокруг них.
Температура тела повышается лишь в случае активности воспалительных процессов. Если иммунная система пытается побороть воспаление с помощью терморегуляции, во-первых, повышается потоотделение, а, во-вторых, появляется слабость больного.
У сухого плеврита симптомы в большинстве своем неявные, но есть один, на который следует обратить внимание, так как именно он в большинстве рассматриваемых случаев позволяет поставить диагноз. Речь идет об острой боли в груди на вдохе и выходе
Усиление болевых ощущений происходит во время приступов кашля, а также при наклонах туловища. Из-за боли пациент начинает дышать часто и неглубоко. Чтобы на время избавиться от боли многие ложатся горизонтально на больной бок, ограничивая таким способом движение грудной клетки и облегчая свое состояние
Речь идет об острой боли в груди на вдохе и выходе. Усиление болевых ощущений происходит во время приступов кашля, а также при наклонах туловища. Из-за боли пациент начинает дышать часто и неглубоко. Чтобы на время избавиться от боли многие ложатся горизонтально на больной бок, ограничивая таким способом движение грудной клетки и облегчая свое состояние.
Сухой плеврит
Сухой плеврит из-за распространения по дыхательной системе существенно ограничивает подвижность грудной клетки на вдохе и выдохе. Если воспалительный процесс активно развивается, дыхание начинает сопровождаться перкуторным звуком. Также может возникать шуршащий звук. Его происхождение связано с трением плевры во время дыхания из-за недостатка жидкости в заросшей плевральной полости.
При сухом плеврите болевые ощущения могут распространяться не только в грудном отделе. Они с диафрагмальным нервом уходят в шею, а также область живота.
Если вовремя не начать лечение сухого плеврита, есть вероятность развития или обострения заболеваний органов брюшной полости на фоне постоянного напряжения мышц пресса. На фоне этой проблемы также часто возникают неприятные ощущения во время глотания или икоты.
Сухой диафрагмальный плеврит предполагает, что больной переходит на грудной тип дыхания, в котором участвует верхняя часть грудной клетки. При этом основные болевые ощущения возникают именно в нижней части грудной клетки на глубоких вдохах. Данный тип заболевания сопровождается неприятными ощущениями в местах крепления диафрагмы к ребрам. Их выявляет доктор во время осмотра путем нажатия на межреберные промежутки грудины.
Симптомы плеврита у взрослых
Традиционно принятое деление плевритов на сухой и экссудативный является достаточно условным. В большинстве случаев сухой плеврит — это только начальная (первая) стадия формирования выпотного плеврита. В случаях, когда воспаление плевры на этой стадии стабилизируется, признаки не прогрессируют далее, то заболевание претерпевает обратное развитие. Такое течение заболевания расценивается как фибринозный (сухой) плеврит.
Сухой плеврит, симптомы
Клинические проявления начинаются чаще всего с выраженных болей в той или иной пораженной половине грудной клетки, которые усиливаются при натуживании, кашле, на высоте вдоха, вынуждая пациента ограничивать подвижность грудной клетки — лежать на пораженной половине. По мере снижения активности воспаления и постепенного покрытия фибринозными наложениями плевральных листков, чувствительность нервных окончаний, расположенных на плевре, снижается, что сопровождается уменьшением интенсивности болевого синдрома.
Классические симптомы включают сухой кашель, общее недомогание, ночную потливость, снижение аппетита. Температура тела преимущественно субфебрильная, реже — нормальная или достигает более высоких показателей (38-39°С). Лихорадка, как правило, сопровождается ознобами, незначительной тахикардией. В случае диафрагмальной локализации воспаления плевры проявления боли локализуются в верхней брюшной полости, напоминая симптомы острого холецистита, панкреатита или аппендицита. Симптомы плеврита легких при сухом верхушечном плеврите характеризуются болью в проекции трапециевидной мышцы. В случаях вовлечения в воспалительный процесс перикарда часто развивается плевроперикардит.
Продолжительность течения сухого плеврита варьирует в пределах 7-21 дней. Исходом заболевания может быть как полное выздоровление, так переход в экссудативную форму. Иногда сухой плеврит (чаще у пожилых лиц) приобретает хроническое течение и может длиться несколько месяцев с периодическими обострениями.
Экссудативный плеврит
Экссудативный плеврит в начальной стадии проявляется симптомами сухого плеврита (боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком дыхании, чиханье, кашле, одышка различной степени выраженности, непродуктивный кашель). Далее экссудативный плеврит (код по МБК-10: J90) манифестирует симптоматикой основного заболевания, так и определяется объемом выпота. По мере нарастания объема выпота нарастают и симптомы — больные жалуются на выраженную одышку и ощущение тяжести в боку. В случаях большого объёма выпота больные находятся в вынужденном сидячем положении или некоторые из них лежат на больном боку, уменьшая таким образом давление на средостение. При экссудативном плеврите появляется общие симптомы в виде слабости, потливости, потери аппетита, фебрильной температуре тела (ознобы при эмпиеме плевры).
Появляются гемодинамические нарушения, обусловленные гиповентиляцией, развившиеся из-за вазоконстрикции в спавшемся легком, а также смещением средостения к здоровому легкому с его компрессией. У пациентов регистрируется выраженная тахикардия и быстро прогрессирующая артериальная гипотензия с нарастанием симптомов тканевой гипоксии. При выпоте, сочетающемся с ателектазом/пневмоциррозом – смещение происходит в сторону поражения. Аускультативно определяется резко ослабленное везикулярное дыхание над областью экссудата, в ряде случаев может вообще не прослушиваться; при большом объеме выпота на фоне сильного сдавливания легкого может выслушиваться бронхиальное приглушенное дыхание. При осмотре — расширение и незначительное выбухание межреберных промежутков. Нижний легочной край неподвижен. Над выпотом — тупой перкуторный звук.
Гнойный плеврит в развернутой фазе определяется преимущественно симптомами гнойно-резорбтивной лихорадки. Степень их выраженности и тяжесть состояния больного варьирует от умеренно выраженных до крайне тяжелых. При этом симптоматика не всегда коррелирует строго с размерами полости эмпиемы и объемом гноя. Как правило, на фоне нарастания интоксикации развиваются нарушения функции сердечно-сосудистой системы, печени/почек, которые при отсутствии адекватного/своевременного лечения могут проявляться органическими изменениями в них, характерными для септического состояния. Гнойно-резорбтивная лихорадка по мере прогрессирования постепенно переходит в истощение, нарастают водно-электролитные расстройства, что приводит к волемическим изменениям, снижению мышечной массы и похуданию. Больные становятся апатичными и вялыми, снижается реактивность организма, возникают риски тромбообразования.
Лечение
Задачи терапии — устранение основной причины болезни, нормализация функций дыхания и ликвидация симптомов. Амбулаторное лечение возможно у взрослых пациентов с сухой формой плеврита. Экссудативные формы подразумевают обязательную госпитализацию. Терапия туберкулезного воспаления плевры проводится в диспансере, гнойного — в хирургическом отделении.
Комплексное лечение включает в себя медикаментозную терапию и вспомогательные методы — физиопроцедуры, диету, ЛФК и дыхательную гимнастику.
Во всех случаях экссудативного плеврита назначается такая манипуляция, как пункция. Суть процедуры состоит в том, что пациенту под местной анестезией в плевральную полость вводится толстая игла, с помощью которой эвакуируется излишняя жидкость.
Тем самым уменьшается сдавление легочных тканей и улучшается дыхательная функция. Для предотвращения дальнейшего скопления жидкости пациенту устанавливают дренаж и следят за количеством и характером отделяемого. Подробнее о проведении процедуры расскажет специалист в видео в этой статье.
Показаниями для хирургического вмешательства являются неэффективность консервативного лечения. В этом случае проводится торакотомия или полное удаление необратимо пораженной доли легкого.
Основное
Целью медикаментозного лечения является устранение причины заболевания и облегчение симптоматики.
Для выполнения этой задачи применяются различные группы лекарственных препаратов:
- Антибиотики. Назначаются при инфекционном происхождении воспаления. С первых дней болезни показано использование средств широкого спектра действия. При установлении конкретного возбудителя болезни врач производит коррекцию лечения.
- Противовоспалительные средства. Используют Диклофенак, Нимесулид. Показаны при легком течении плеврита. Тяжелое течение требует назначения глюкокортикоидов — Преднизолон.
- Средства для поддержания дыхательной функции и кровообращения. Используются в основном при тяжелом течении плеврита.
- Витамины, средства для улучшения микроциркуляции, антиоксиданты. Оказывают вспомогательное действие, ускоряя процесс выздоровления.
Инструкция предполагает не только инъекционное, но и внутриполостное введение лекарственных средств.
Вспомогательное
Дополнительные методы лечения входят в обязательный комплекс терапии и проводятся при отсутствии острого проявления болезни.
Таблица №3. Вспомогательные методы лечения плеврита:
Методы | Описание |
ЛФК и дыхательные упражнения ЛФК в сочетании с дыхательными упражнениями ускоряют выздоровление |
Физические упражнения и дыхательная гимнастика при плеврите легких предотвращают плевральные сращения, деформацию грудной клетки и позвоночника, тренируют дыхательный аппарат, восстанавливают функции аппарата внешнего дыхания, общеукрепляюще воздействуют на организм пациента. |
Физиотерапия Физиопроцедуры увеличивают эффективность медикаментозной терапии |
Физиолечение предупреждает развитие спаечного процесса, устраняет боль, улучшает микроциркуляцию, снимает воспаление. Противопоказания к лечению — онкологические и сердечно-сосудистые заболевания, печеночная и почечная недостаточность, гнойная форма плеврита, бронхиальная астма. У пациентов с воспалением плевры используют: электрофорез лекарственных препаратов, ультрафиолетовое облучение, магнитотерапию, УВЧ, инфракрасную лазерную терапию. |
Диета Питание при плеврите должно быть полноценным и калорийным |
Особая диета направлена на снижение воспалительного процесса и предотвращение скопления жидкости в плевральной полости. Кроме того необходимо чтобы организм получал необходимое количество витаминов и белка, потерянных с выпотом. Рекомендовано употребление в пищу нежирных мяса и рыбы, кисломолочных продуктов, печени, грецких орехов, яиц, кашиз различных круп, свежих овощей и фруктов. Следует ограничить употребление жидкости, соли, продуктов, вызывающих жажду. Калорийность питания должна составлять 2700ккал. |
Плеврит легких не является самостоятельным заболеванием. Это серьезное осложнение каких-либо патологий. Профилактика плеврального воспаления — своевременное обращение за медицинской помощью.
Патогенез и классификация
- Воздействие микроорганизмов на плевру. Они проникают внутрь такими путями, как:
- контактный (киста с нагноением, пневмония, туберкулез, абсцесс);
- лимфогенный (ток тканевой жидкости ретроградным путем);
- через прямое инфицирование из-за нарушения целостности тканей (раны, операции, травмы);
- гематогенный.
- Повышенная проникающая способность лимфатических и кровеносных сосудов в связи с наличием васкулита либо из-за влияния токсических продуктов (опухоли, эндотоксины), при ферментах, расщепляющих белок (при остром панкреатите).
- Блокада путей оттока лимфы и нарушение ее циркуляции.
- Аллергия (местная, общая).
Классифицируется заболевание по нескольким показателям.
По этиологии плеврит может быть:
- Инфекционным.
- Неинфекционным (травмы, опухоли, аутоимунные и др.).
По характеру экссудата различают:
- гнойный;
- хилезный;
- гнилостный;
- холестериновый;
- фибринозный;
- серозный;
- геморрагический;
- эозинофильный.
По фазе:
- хронический;
- острый;
- подострый.
По распространенности:
- диффузный;
- осумкованный;
- костодиафрагмальный;
- междолевой;
- парамедиастинальный;
- паракостальный;
- опикальный;
- диафрагмальный.
Экссудативная форма
Экссудативный плеврит характеризуется такими симптомами: одышка, слабость, потливость, повышенная температура тела, озноб, плохой аппетит. В зависимости от разновидности заболевания могут появляться отеки верхней части туловища, осиплость, тахикардия, приглушенные тона в сердце.
Этиотропная терапия
Этиотропная терапия направлена на основное заболевание. Так, плеврит, осложняющий течение пневмоний и легочных абсцессов, лечится назначением антибиотиков.
При туберкулезе необходимо длительное применение Изониазида, Рифампицина, Пиразинамида, Этамбутола и других ПТС. Аллергические и системные патологии – показание для назначения Преднизолона и других системных глюкокортикоидов.
Патогенетическое лечение
Значительное улучшение состояния больных достигается путем назначения НПВС (Индометацина, Парацетамола) и десенсибилизирующих препаратов (KCl 10%).
Эвакуация экссудата
Плевральная пункция с откачиванием скопившегося выпота проводится по показаниям.
К ним относится:
- значительное количество экссудата (притупление перкуторного звука до 2-го ребра и выше);
- сильная одышка;
- смещение органов средостения.
Плевральная пункция – и диагностическая, и лечебная процедура
После эвакуации содержимого в освободившуюся плевральную полость вводят антибиотики, ГКС, протеазы.
Общеукрепляющая терапия
После стихания острых явлению больному рекомендовано:
- соблюдение диеты, насыщенной витаминами и белковой пищи;
- ограничение жидкости и соли;
- массаж;
- ЛФК и дыхательная гимнастика;
- профилактика инфекций дыхательных путей.
Несмотря на достаточно низкую распространенность, заболевание представляет серьезную угрозу и требует индивидуального рассмотрения. Дифференциальная диагностика и лечение экссудативных плевритов являются одним из важных направлений работы врача-пульмонолога.
Чем раньше патологический синдром будет диагностирован, тем быстрее получится избавить больного от страданий и восстановить работу дыхательной системы.
Диагностика плеврита
Для диагностики плеврита используются следующие обследования:
- осмотр и опрос больного;
- клиническое обследование больного;
- рентгенологическое исследование;
- анализ крови;
- анализ плеврального выпота;
- микробиологическое исследование.
Осмотр и опрос больного
При осмотре могут быть выявлены следующие патологические признаки:
- отклонение трахеи в здоровую сторону;
- посинение кожных покровов (указывает на серьезную дыхательную недостаточность);
- признаки закрытого или открытого травматизма грудной клетки;
- выбухание в области межреберных промежутков с пораженной стороны (за счет большого объема скопившейся жидкости);
- наклон тела в пораженную сторону (уменьшает движение легкого и, соответственно, раздражение плевры при дыхании);
- выбухание вен шеи (в связи с повышением внутригрудного давления);
- отставание пораженной половины грудной клетки во время дыхания.
Клиническое обследование больного
Во время клинического обследования врач производит следующие манипуляции:
- Аускультация. Аускультацией называется метод обследования, при котором врач выслушивает звуки, возникающие в теле человека с помощью стетоскопа (до его изобретения – непосредственно ухом). При аускультации больных с плевритом может быть выявлен шум трения плевры, который возникает при трении покрытых нитями фибрина плевральных листков. Данный звук выслушивается во время дыхательных движений, не изменяется после покашливаний, сохраняется при имитации дыхания (осуществление нескольких дыхательных движений с закрытым носом и ртом). При выпотном и гнойном плеврите в области скопления жидкости отмечается ослабление дыхательных шумов, которые иногда могут вообще не выслушиваться.
- Перкуссия. Перкуссия – это метод клинического обследования больных, при котором врач с помощью собственных рук или специальных приспособлений (молоточка и небольшой пластинки — плессиметра) выстукивает органы или образования различной плотности в полостях пациента. Методом перкуссии может быть определено скопление жидкости в одном из легких, так как при перкуссии над жидкостью возникает более высокий, тупой звук, отличающийся от звука, возникающего над здоровой легочной тканью. При выстукивании границ данной перкуторной тупости определяется, что жидкость в плевральной полости образует не горизонтальный, а несколько косой уровень, что объясняется неравномерным сдавлением и смещением легочной ткани.
- Пальпация. С помощью метода пальпации, то есть при «ощупывания» больного, могут быть выявлены зоны распространения болезненного ощущения, а также некоторые другие клинические признаки. При сухом плеврите наблюдается болезненность при надавливании между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, а также в области хряща десятого ребра. При приложении ладоней в симметричных точках грудной клетки отмечается некоторое отставание пораженной половины в акте дыхания. При наличии плеврального выпота ощущается ослабление голосового дрожания.
Рентгенологическое обследование
рентгена легкихпневмония, туберкулез, опухоли и пр.При сухом плеврите на рентгене определяются следующие признаки:
- с пораженной стороны купол диафрагмы находится выше нормы;
- снижение прозрачности легочной ткани на фоне воспаления серозной оболочки.
При выпотном плеврите выявляются следующие рентгенологические признаки:
- сглаживание диафрагмального угла (за счет скопления жидкости);
- однородное затемнение нижней области легочного поля с косой границей;
- смещение средостения в сторону здорового легкого.
Анализ крови
общем анализе кровиповышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ)лейкоцитовпри инфекционной природе поражения плеврыБиохимический анализ кровибелков
Анализ плеврального выпота
Лабораторный анализ плеврального выпота позволяет определять следующие показатели:
- количество и тип белков;
- концентрация глюкозы;
- концентрация молочной кислоты;
- количество и тип клеточных элементов;
- наличие бактерий.
Диагностика
Первоочередная задача в диагностировании плеврита — это выяснение местоположения и причины воспаления или опухоли. Для постановки диагноза врач детально изучает историю болезни и проводит первичный осмотр больного.
Основные методы диагностики плеврита легких:
- Анализы крови могут помочь определить, есть ли у вас инфекция, что может как раз и стать причиной развития плеврита. Кроме того, анализы крови покажут состояние иммунной системы.
- Рентген грудной клетки позволит определить, есть ли какое-либо воспаление легких. Также может быть проведен рентген грудной клетки в лежачем положении, что позволит свободной жидкости в легких сформировать слой. Рентген лежачего положения грудной клетки должен подтвердить, есть ли какое-либо жидкое наращивание.
- Компьютерная томография проводится уже в том случае, если находят любые отклонения на рентгене грудной клетки. Данный анализ представляет серию подробных, поперечных частных изображений грудной клетки. Изображения, произведенные компьютерной томографией, создают подробную картину внутренней части груди, что позволит лечащему врачу получить более детальный анализ раздраженной ткани.
- Во время плевроцентеза доктор вставит иглу в область грудной клетки, с помощью которой будет проводить тесты на обнаружение жидкости. Затем жидкость удаляется, ее анализируют на наличие инфекций. Из-за его агрессивного характера и связанных рисков этот тест редко делается для типичного случая плеврита.
- Во время торакоскопии делается маленький разрез в стенке грудной клетки и затем вставляется в грудную полость крошечная камера, приложенная к трубе. Камера определяет местонахождение раздраженной области, что позволит взять образец ткани для анализа.
- Биопсия полезна при развитии плеврита при онкологии. В данном случае используются стерильные процедуры и производятся маленькие разрезы в коже стенки грудной клетки. Рентген или компьютерная томография могут подтвердить точное место биопсии. Врач может использовать эти процедуры, чтобы ввести иглу биопсии легкого между ребрами в легкое. Затем берется небольшая выборка ткани легкого, игла удаляется. Ткань отправляется в лабораторию, где будет проанализирована на инфекции и аномальные клетки, совместимые с раком.
- С помощью ультразвука высокочастотные звуковые волны создают изображение внутренней части грудной полости, что позволит увидеть, есть ли какое-либо воспаление или жидкое наращивание.
Как только определены симптомы плеврита лечение назначается незамедлительное. На первом месте в лечении стоят антибиотики против инфекции. В дополнение к этому прописывают противовоспалительные препараты или другие болеутоляющие лекарства. Иногда прописывается микстура от кашля.
Когда следует обратиться к врачу
При возникновении первых симптомов плеврита легких у взрослых необходимо посетить врача. Это болезнь, которая не устраняется сама по себе. Любое промедление может грозить тяжелыми последствиями,. Если признаки плеврита дают о себе знать, то вам необходимо позвонить в клинику и записаться к доктору.
Те пациенты, которые не могут свободно передвигаться по причине острой боли, должны занять специальное положение при плеврите. Для этого нужно лечь на пораженную сторону, чтобы максимально оградить грудную клетку от шевелений. Это позволит уменьшить болевой синдром.
АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) находится в ЦАО по адресу: 2-й Тверской-Ямской пер., 10 (м. «Маяковская», м. «Белорусская», м. «Новослободская», м.«Тверская», м.«Чеховская»).