Пилоростеноз у новорожденных

Симптоматика

В развитии заболевания последовательно сменяются несколько стадий: компенсация, субкомпенсация и декомпенсация. Если диагностика патологии желудка была проведена несвоевременно или слишком отсрочено лечение, то достаточно быстро достигается крайняя стадия — декомпенсация. Характер данной болезни — проградиентный. С течением времени выраженность симптомов только нарастает.

Начальная стадия болезни у малышей раннего возраста еще не сопровождается развитием неблагоприятных симптомов. Обычно в это время ребенка практически ничего не беспокоит. В некоторых случаях симптомы могут быть выражены минимально, что не вызывает никакого беспокойства за общее состояние малыша со стороны родителей. Выявляют болезнь, как правило, уже на довольно поздней стадии.

Первым симптомом у грудничка, который должен насторожить родителей, врачи считают появление чувства переполнения в эпигастральной области. Через некоторое время у малыша появляется рвота съеденной пищей. Кусочки пищи в этом случае остаются практически не переваренными.

По мере прогрессирования болезни рвота возникает практически после каждого приема пищи. Даже съедая немного, ребенок чувствует сильные рвотные позывы. После рвоты малыш ощущает себя гораздо легче. На поздних стадиях заболевания рвотный позыв возникает у ребенка даже после употребления жидкостей: компота, морса, чая, сока и даже простой воды. Такая выраженная рвота приводит к тому, что малыш сильно теряет в весе. В детском организме появляются выраженные электролитные и обменные нарушения.

Длительный застой пищи в желудке приводит к усилению в нем гнилостных и бродильных процессов. В результате этого, у малыша появляются или обостряются хронические заболевания органов желудочно-кишечного тракта. Практически у всех малышей с длительным течением пилоростеноза развивается стойкий хронический гастрит с нарушенной желудочной секрецией.

Нарушение поступления пищи в кишечник приводит к проблемам со всасыванием различных питательных веществ, а также витаминов из пищи. Это способствует тому, что малыш значительно отстает в физическом развитии от своих сверстников. Больные детки плохо набирают вес, а в некоторых случаях — даже сильно худеют. Груднички обычно отстают не только в физическом, но и в психическом развитии.

Выраженная рвота способствует развитию у малыша многочисленных симптомов обезвоживания. Кожные покровы ребенка становятся очень сухими. Тяжелое течение болезни способствует появлению характерного внешнего вида: лицо вытягивается, обостряется нос, четко очерчиваются скулы. Кожа становится бледной, на ней хорошо видны проступающие синие мелкие вены. Видимые слизистые бледнеют, а во рту появляется нестерпимое чувство сухости.

Сильная и частая рвота способствует тому, что малыш чаще просит пить. При тяжелых стадиях заболевания это не приносит улучшения самочувствия, так как употребление жидкости лишь способствует более частым рвотным позывам.

Отсутствие поступления в организм необходимых питательных веществ приводит к тому, что малыш постоянно ощущает нарастающее чувство голода. Высокий аппетит длительное время сохраняется у ребенка и лишь прогрессирует при развитии заболевания. Нарастающая рвота приводит к тому, что у малыша появляются выраженные запоры. Переполнение желудка способствует возникновению болевого синдрома в области эпигастрия.

Лапароскопическая операция

При лапароскопической операции при пилоростенозе ребенка укладывают на операционный стол ближе к его ножному концу. Видеомонитор помешают у голов­ного конца стола. Хирург стоит в конце стола, ас­систент — справа от больного

Живот обрабатывают, обращая особое внимание на обработку пупка, и закрывают стерильным бельем

В места инструментального доступа вводят мес­тный анестетик (0,25% бупивакаин) с адреналином для профилактики послеоперационной боли и сни­жения риска кровотечения из раны. Автор предпо­читает вводить первый троакар открытым способом. С этой целью супраумбиликально производят изо­гнутый разрез длиной 4,0-5,0 мм. На уровне умбиликальной фасции накладывают рассасывающийся шов по окружности для фиксации троакара и закрытия брюшной полости после пилоромиотомии. Внутрибрюшное давление удерживают на уровне 8 мм рт.ст., а инсуффляцию — 0,5 л/мин. По правой среднеклю­чичной линии непосредственно под краем ребер (над краем печени) лезвием скальпеля № 11 производят прокол брюшной стенки длиной 2—3 мм и таким же образом второй прокол слева по среднеключичной линии непосредственно под краем ребер.

Атравматический граспер вводят через правый разрез, захватывают им нижний край печени и отво­дят кверху, чтобы открыть пилорус. Миотомический нож с убирающимся лезвием (убирающийся артротомический нож, или эндотом) вводят через левый прокол. В рабочих троакарах обычно нет необходи­мости и инструменты вводят непосредственно через проколы брюшной стенки.

Рабочие инструменты, убирающийся миотомический нож, атравматический граспер используют для того, чтобы оценить протяженность гипертрофи­рованного пилоруса пальпацией его краев, как это делает хирург большим и указательным пальцами во время открытого вмешательства.

Двенадцатиперстную кишку захватывают не­посредственно дистальнее пилорической вены (пилородуоденальный переход) и подтягивают, чтобы подойти к бессосудистому участку пилоруса. Под­тягивание дистального его отдела латерально, а также слегка кпереди и кверху оптимально откры­вает бессосудистый участок гипертрофированного пилоруса. При этом хорошо открывается и прок­симальный конец гипертрофированных мышц, который выглядит как глубокая складка на стенке желудка.

Над гипертрофированным пилорусом делают миотомом серозно-мышечный разрез, начиная на 1—2 мм проксимальнее пилородуоденального пере­хода и продолжая до антрального отдела желудка. Разрез необходимо закончить, по меньшей мере, на 0,5—1,0 см проксимальнее антропилорического соединения. На этом этапе следует быть особенно осторожным, поскольку разрез должен быть доста­точно глубоким, чтобы можно было ввести бранши расширителя, причем несколько более глубоким, чем обычно делается при открытой операции.

После того как мышцы рассечены, лезвие убирают и нож с убранным лезвием используют для разведе­ния мышечных волокон подобно ручке скальпеля при открытой операции, до тех пор, пока в разрезе не появится слизистая оболочка. Нож удаляют, и лапаротомный пилоромиотомический расширитель вводят в брюшную полость непосредственно через левую рану, чтобы завершить пилоромиотомию. Расширитель вводят в центр серозно-мышечного разреза пилоруса, мышцы разводят перпендику­лярно разрезу, продолжая их разведение в прокси­мальном и дистальном направлениях. Слишком интенсивные движения расширителем или быстрые манипуляции могут способствовать повреждению слизистой. Во избежание этого осложнения рас­ширитель не следует вводить в проксимальный или дистальный конец миотомического разреза, а только по его центру.

Чтобы удостовериться в отсутствии повреждения слизистой, в желудок через назогастральный зонд вводят воздух (160—180 мл), как это делается и при открытой операции. Выделение в зоне миотомии зеленоватой или желтоватой жидкости свидетель­ствует о повреждении слизистой.

После завершения миотомии инструменты из­влекают под контролем зрения, и воздух (пневмо- перитонеум) удаляют из брюшной полости. После окончания операции удаляют назогастральный зонд. Края пупочной фасции сближают, завязывая рассасывающуюся нить 4/0, которая уже предва­рительно была наложена, а края кожи сближают лейкопластырем.

Лечение пилороспазма

Важно помнить, что лечение и симптомы при пилороспазме у грудных детей зависят от этиологии воспалительного процесса. Лечение пилороспазма у грудных детей, заключается в применении нескольких методик

В первую очередь необходимо нормализовать режим питания грудничка

Важно, как можно дольше продлить период кормления грудью. Кроме того, детям с пилороспазмом показан прием медикаментозных препаратов

В редких случаях, возможно проведение хирургического вмешательства.

Лечим тошноту и рвоту правильно

Если у малыша диагностируется рвота, то кормление следует временно прекратить. После того как он срыгнул отторгаемую пищу, его необходимо попоить

Кроме того, важно, чтобы младенец не находился в горизонтальном положении, поскольку в случае появления рвотных позывов он может захлебнуться отторгаемой пищи. Лучше если малыш будет пить больше жидкости

Используется ли медикаментозное лечение

Если заболевание не запущено и его можно лечить без хирургического вмешательства, то малышам назначается медикаментозное лечение.

Обычно прописываются:

• успокоительные – назначают чтобы снизить возбудимость младенца;
• обезболивающие – если грудничка мучают сильные боли, то их выраженность купируют с помощью спазмолитиков;
• электрофорез с применением Папаверина или Дротаверина – позволяют уменьшить спазм мышечной ткани;
• седативные – позволяют нормализовать функциональность нервной системы.

Кроме того, при интенсивной симптоматике, некоторым малышам назначается прием миорелаксантов.

Корректировка питания и режима дня

Для проведения терапии, мать и младенца госпитализируют в стационар. После проведения обследования, малышу назначают корректировку режима питания. Кроме того, могут быть назначены следующие терапевтические мероприятия:

• прием минеральной воды перед кормлением;
• частое кормление, но небольшими порциями;
• при искусственном вскармливании назначаются смеси с загустителями;
• после кормления, грудничка необходимо в вертикальном положении на протяжении 15 минут;
• перед каждым кормлением, выкладывать младенца на живот.

Пилоростеноз

Пилоростеноз (pylorostenosis; pyloros привратник + stenosis сужение) сужение привратника.

Этиология. Пилоростеноз может быть приобретённым и врождённым. Наиболее часто встречается приобретённый Пилоростеноз, являющийся следствием заболеваний желудка. Врождённый Пилоростеноз, относимый к порокам развития, наблюдается относительно редко, в основном у детей.

Причинами приобретённого Пилоростеноз служат рубцовые изменения, возникающие в результате язвенной болезни (смотри полный свод знаний) или ожога крепкими кислотами и щелочами, доброкачественные и злокачественные опухоли, локализующиеся в области привратника. К Пилоростеноз могут также привести воспалительные и опухолевые процессы, располагающиеся вне пилорического канала. Возможно развитие Пилоростеноз при туберкулёзе и сифилисе желудка (смотри полный свод знаний). Редкая причина Пилоростеноз у взрослых — врождённая гипертрофия мышечной оболочки привратника.

Патогенез. Сужение, ригидность и извращённая сократительная деятельность привратника создают препятствие для перехода содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. В фазе компенсации развивается гипертрофия стенки желудка, усиливается перистальтика, повышается тонус мышечной стенки, благодаря чему желудочное содержимое, хотя и замедленно, преодолевает суженный участок. В фазе декомпенсации мускулатура желудка истончается, тонус её снижается, перистальтика ослабевает, желудок в виде растянутого мешка опускается, усугубляя эвакуаторные расстройства за счёт дислокации выходного отдела. Застаивающееся содержимое желудка подвергается брожению и гниению. Частая рвота, характерная для этой фазы Пилоростеноз, отрицательно сказывается на общем состоянии организма, к. с рвотными массами теряется большое количество жидкости и электролитов. Крайние степени Пилоростеноз обусловливают голодание, сочетающееся с интоксикацией и глубокими нарушениями всех видов обмена.

Патологическая анатомия. Для частичного Пилоростеноз, врождённого Пилоростеноз, сочетающегося с деформацией привратника (пилоростеноз Ландерера — Майера) характерно изменение пилорического кольца, принимающего округлую или щелевидную форму. Микроскопические изменения при этом виде Пилоростеноз или полностью отсутствуют, или обнаруживается гипертрофия отдельных мышечных волокон пилорического кольца. При пилоростенозе Гиршспрунга пилорический канал приобретает форму трубки с резко утолщённой стенкой, достигающей плотности хряща. Микроскопически наблюдается гипертрофия слизистой оболочки пилорического отдела вплоть до формирования полипов, однако наиболее типичным признаком является резкая гипертрофия мышечных волокон преимущественно циркулярного слоя, сочетающаяся с гипертрофией эластических волокон и дегенерацией ядер ганглиозных клеток нервных сплетений стенки желудка. Изменения мышц связывают с гипертрофией «пилорического утолщения» эмбриона, возникающего на ранних этапах эмбриогенеза.

Приобретённый Пилоростеноз делят на функциональный и органический. При функциональном Пилоростеноз возникает утолщение стенки пилорического отдела желудка без сужения его просвета и расширение других отделов желудка. Органический Пилоростеноз может быть частичным (компенсированным и субкомпенсированным) или полным (декомпенсированным). При частичном Пилоростеноз пилорическое кольцо имеет диаметр не менее 0,5 сантиметров. Сужение пилорического кольца до нескольких миллиметров относят к полному Пилоростеноз При приобретённом Пилоростеноз слизистая оболочка пилорического отдела желудка обычно утолщена, складки её грубые. Атрофия слизистой оболочки развивается только в поздних стадиях заболевания. Мышечные слои стенки желудка в большинстве случаев уплотнены и утолщены. При длительном существовании Пилоростеноз мышечные волокна пилорического кольца истончаются. Микроскопически наблюдается гиперплазия пилорических желёз слизистой оболочки, их просвет заполнен слизью. Отмечается также гиперплазия обкладочных и париетальных клеток главных желёз (рисунок 1 ,а), что свидетельствует об их повышенной секреторной деятельности. Наблюдается отёк слизистой оболочки, пролиферация тучных клеток в ней, гипертрофия её мышечных волокон с истончением и извитостью их в поздних фазах процесса. В подслизистом слое — увеличение числа сосудов (рисунок 1,6).

Лечение Пилоростеноза у детей:

Эффективен для лечения пилоростеноза у детей хирургический метод. Операцию проводят через 1-3 суток после установления точного диагноза. Противопоказанием не является слишком большое истощение ребенка, поскольку без операции наиболее вероятен летальный исход.

Если ребенок очень истощен, важно перед проведением операции восстановить водный и солевой обмен. На протяжении 2-4 суток ребенку делают от 2 до 4 переливаний крови или плазмы (количество 10 мл на 1 кг)

Растворы Рингера, физиологический и 5% глюкозы вводят подкожно, внутривенно, в клизмах. В сутки больной ребенок должен получать минимум 500—600 мл жидкости.

Если у малыша есть сопутствующие болезни (отит, пневмония), для лечения также важны антибиотики. Перед операцией проводят переливание крови, общую ванну, с 24:00 ребенку не дают воду и пищу. Если схемы придерживаться до конца, то перед операцией не нужно будет промывать желудок ребенку. Наилучший подход к желудку и привратнику осуществляют через срединный разрез от мечевидного отростка грудины длиной 4—5 см. При правильно сделанном разрезе печень препятствует эвентрации кишечника.

Операция рассечения привратника у детей называется пилоротомия. Она проводится по способу Фреде — Рамштедта. Суть операции – в продольном рассечении серозно-мышечного слоя привратника по бессосудистой линии без вскрытия слизистой оболочки. После разреза края раны привратника раздвигают пинцетами до полного освобождения слизистой оболочки и выбухания ее в рану привратника. Кровотечение, как правило, незначительное. Края раны привратника не сшивают.

На брюшину вместе с апоневрозом накладывают узловые кетгутовые швы с добавлением 2—3 шелковых. Кожу зашивают непрерывным обвивным кетгутовым швом, который способствует лучшему гемостазу. После операции производят переливание крови. Через 2 часа после операции ребенку нужно дать 10 мл 5% раствора глюкозы, еще через 1 час после этого начинают кормление сцеженным грудным молоком через каждые 2 часа с шестичасовым перерывом на ночь.

В первые сутки разовая доза молока ребенку должна составлять от 20 до 30 мл. Если есть рвота или ранение слизистой оболочки, количество молока составляет 5-10 мл. Каждый день суточную дозировку молока для больного ребенка увеличивают на 100 мл. Если на пятые или шестые сутки нет рвоты, ребенка два раза по 5 минут прикладывают к груди. С 7-х суток можно кормить грудью с перерывами длиной в 3 часа.

После операции важна терапия по борьбе с обезвоживанием, истощением и нарушением солевого обмена. Очень скоро после операции исчезают все симптомы – как те, что видны на рентгенограмме, так и те, что ощущаются физически. Прогноз благоприятный при правильном проведении операции. Ребенок развивается согласно возрасту, нарушений в ЖКТ не наблюдается.

Вероятные осложнения (до операции):

• аспирационный синдром
• язвенные поражения слизистой желудка
• нарушение электролитного состава крови и обезвоживание (в организме нехватка натрия, калия, хлора, кальция)

Если вовремя не проведена диагностика и операция, то может быть летальный исход. Дети задыхаются, закупоривая дыхательные проходы рвотными массами, или получают тяжелую форму обезвоживания, при которой организм уже не в состоянии функционировать. Если поздно начать лечение, ребенок может задержаться в росте и развитии, поскольку организму не будет хватать витаминов, питательных веществ, минералов.

Симптомы пилоростеноза

Основным симптомом пилоростеноза является обильная, многократная рвота (рвота «фонтаном»). Признаки пилоростеноза чаще всего проявляются на 2-4 неделе жизни, иногда — в первые дни после рождения. Установлено, что у 72,4 % детей рвота появляется в возрасте от двух до четырех недель и только у 7,7 % она наблюдается в первую неделю жизни.

Обычно симптоматика нарастает постепенно. Рвота возникает между кормлениями, сначала редкая, затем учащающаяся. Рвотные массы состоят из створоженного молока с кислым запахом, в них нет примеси желчи и крови. Объём рвотных масс больше объёма однократного кормления. Частота рвоты «фонтаном» за сутки обычно достигает 4-5 раз, т. е. меньше, чем число кормлений .

При осмотре верхней части живота определяются вздутие и видимые волнообразные сокращения (перистальтика) желудка, в виде волны на передней стенке живота, возникающие вскоре после кормления, но до рвоты. Они вызваны работой мышц стенки желудка, пытающихся с усилием протолкнуть пищу через суженный привратник в кишечник. Перистальтические волны на животе называются симптомом «песочных часов», это один из верных признаков пилоростеноза. Также при осмотре живота в верхнем отделе по средней линии определяется некоторое выбухание (утолщение мышцы привратника), при пальпации живота в этом отделе можно прощупать оливковообразное уплотнение. Как правило, ребёнок с пилоростенозом значительно отстаёт от возрастной нормы в массе тела.

Без своевременной диагностики и лечения состояние ребёнка становится тяжёлым, отмечается прогрессивная потеря массы тела, кожа становится сухой, черты лица заостряются, появляется голодное выражение лица, младенец выглядит старше своего возраста. Страдает общее состояние, ребёнок становится беспокойным, при затяжном течении вялость чередуется с приступами повышенного нервного возбуждения.

Время возникновения и тяжесть симптомов зависят от длины привратника, степени его сужения, а также от компенсаторных возможностей желудка ребёнка. У некоторых детей быстрее развивается декомпенсация (состояние, когда организм не может самостоятельно справиться с патологией) — обильная многократная рвота, потеря массы тела. Например, компенсаторные возможности снижены у недоношенных детей, а также при наличии перинатального поражения центральной нервной системы, дисбиозе кишечника, гипотрофии (отставании в массе тела) и т. д.

У взрослых пилоростеноз в большинстве случае проявляется спастической болью в верхней части живота. Человек чувствует тяжесть и боль в области желудка, возможна небольшая потеря в весе, тошнота, рвота, иногда возникают приступы сильной боли в поджелудочной области в виде колик.

Ход операции

Пилоромиотомия по Рамштедту — универсальное вмешательство при пилоростенозе. Поперечный разрез длиной 3 см в правом верхнем квадранте живота с «расщеплением» мышц обес­печивает прекрасный прямой доступ к пилорусу с минимальным разведением краев раны. Широ­ко применяется и разрез по супраумбиликальной складке. Хотя супраумбиликальный разрез обладает безусловными косметическими преимуществами, однако доказано, что при его использовании может быть затруднено выведение пилоруса в рану, что потребует более длительного времени и, кроме того, может быть повреждена серозная оболочка желудка или двенадцатиперстной кишки. В последнее время появилось много сторонников лапароскопической пилоромиотомии, главное достоинство этой операции при пилоростенозе — отличный косметический результат.

Перед введением в наркоз необходимо поставить назогастральный зонд, если он не был поставлен до этого. Если накануне проводилось рентгеноло­гическое обследование с барием, то необходимо отсосать содержимое желудка и промыть его, удалив остатки бария. Положение ребенка на операцион­ном столе на спине. После интубации и введения в наркоз тщательно пальпируют живот, определяя утолщенный пилорус. Разрез кожи длиной 2,5-3 см проводят кнаружи от латерального края прямой мышцы живота. Подлежащие мышцы (наружную и внутреннюю косую и поперечную) разводят. Вскры­вают брюшину.

Если используют супраумбиликальный разрез, то длина его составляет 2/3 окружности пупка. Кожу мобилизуют кверху, открывая белую линию. Белую линию рассекают от пупочного кольца кверху про­дольно настолько, насколько это необходимо для свободного выведения в рану пилоруса.

Находят желудок и выводят в рану его препилорический отдел. Подтягивая за желудок книзу и латерально, выводят в рану пилорус. Выведение пилоруса следует проводить мануально, удерживая его влажной салфеткой, поскольку применение для этих целей любых зажимов может привести к десерозированию и даже более тяжелым осложне­ниям.

Пилорус фиксируют большим и указательным паль­цами, определяя протяженность утолщения мышц. В бессосудистой зоне скальпелем проводят разрез серозно-мышечного слоя, начиная его на 1—2 мм проксимальнее препилорической вены, вдоль ант­рального отдела желудка. Разрез должен проходить на антральном отделе желудка, по меньшей мере, на 0,5—1 см от антропилорического соединения, где мышцы уже тонкие.

Обратным концом скальпеля разводят гипертрофиро­ванные мышцы до подслизистого слоя. Затем в центр разреза вставляют зажим-расширитель и разводят широко мышцы проксимально и дистально в пер­пендикулярном к разрезу направлении. Разведение должно производиться очень деликатно и тщательно во избежание повреждения мышц, которое, если про­исходит, то чаще всего в дистальном («дуоденальном») конце разреза. Свободное выбухание интактной сли­зистой оболочки в разрез свидетельствует об адекват­но проведенной миотомии. Чтобы удостовериться в отсутствии повреждения слизистой, в желудок через назогастральный зонд вводят воздух и убеждаются, что он свободно проходит через пилорус в двенадца­типерстную кишку. Затем пилорус опускают в брюш­ную полость. Кровоточивость краев миотомического разреза отмечается довольно часто, однако кровоте­чение, как правило, венозное и самостоятельно оста­навливается после погружения пилоруса в брюшную полость. Брюшину вместе с задним листком влагали­ща мышц ушивают непрерывным рассасывающимся швом 4/0, передний листок — нитью 5/0.