Перелом латерального надмыщелка плечевой кости

Перелом латерального надмыщелка плечевой кости

Мыщелок плечевой кости состоит из суставной части и расположенного вне сустава надмыщелка. Следовательно, при переломах мыщелков в состав фрагмента входят как суставная, так и внесуставная часть мыщелка. К переломам класса Г относят только переломы суставного компонента мыщелков.

Переломы мыщелков классифицируют по двум типам. Перелом I типа может включать либо медиальный, либо латеральный наружный мыщелок, но наружный вал блока остается в комплексе с проксимальным сегментом плечевой кости. При переломах II типа наружный вал блока отделяется вместе с дистальным фрагментом плечевой кости. При переломах II типа наблюдается медиальная и латеральная нестабильность локтевого сустава, лучевой и локтевой костей.

Класс В: тип IA и IIА переломы латерального мыщелка плечевой кости

Есть два механизма, приводящих к переломам латерального мыщелка класса В. Во-первых, латеральный мыщелок анатомически расположен так, что более предрасположен к травме. При согнутом локтевом суставе прямая сила, приложенная к его задней поверхности, может привести к перелому. Во-вторых, при разогнутом локтевом суставе перелом может вызвать действие силы, направленной в сторону приведения и переразгибания. У детей ротация фрагмента является вторичной в результате тяги мышц разгибателей. Ротация фрагмента для взрослых нетипична. Как правило, при обследовании определяют болезненность и отек над поврежденным мыщелком.

На снимках в переднезадней и боковой проекциях обычно отмечается расширение межмыщелкового расстояния. Отделившийся фрагмент может быть смещен проксимально, но обычно он находится ниже и кзади от нормального положения. Переломы II типа могут привести к транслокации локтевой кости. У детей, у которых процесс окостенения не завершился, следует сделать снимки в сравнительных проекциях. Сопутствующие повреждения обычно не наблюдаются.

Лечение перелома латерального мыщелка плечевой кости

Из-за высокой частоты осложнений все переломы латерального мыщелка требуют неотложной консультации ортопеда для назначения лечения и последующего наблюдения. Класс В: тип IA (без смещения). Руку следует иммобилизовать длинной лонгетой с локтевым суставом в положении сгибания, супинированным предплечьем и разогнутым лучезапястным суставом для уменьшения степени расхождения фрагментов вследствие тяги мышц разгибателей. Руку подвешивают на перевязи, через 2 дня для контроля правильности стояния фрагментов повторяют рентгенографию. После уменьшения отека накладывают длинную гипсовую повязку.

Класс В: тип IA (со смещением). Показана неотложная консультация ортопеда. Если она невозможна, репозицию может выполнить врач отделения неотложной помощи. После применения анальгетиков и миорелаксантов предплечье разгибают и на сломанный фрагмент оказывают прямое давление. Репозиция облегчается супинацией в сочетании с отведением. Показаны рентгенография сразу после репозиции, лед, приподнятое положение конечности и госпитализация больного. Многие ортопеды при этом переломе предпочитают открытую репозицию с внутренней фиксацией.

Класс В: тип IIА (без смещения). Начальная терапия включает наложение передней и задней длинных лонгет. Локтевой сустав должен быть согнут под углом более 90° при супинированном предплечье и разогнутом лучезапястном суставе. Через 2—3 дня повторяют рентгенографическое обследование для подтверждения правильности положения фрагментов и накладывают длинную гипсовую повязку (см. Приложение).

Класс В: тип IIА (со смещением). Всех больных с переломами этого типа немедленно направляют к опытному хирургу-ортопеду. Лучше всего эти переломы лечить открытой репозицией и внутренней фиксацией. Закрытая репозиция часто приводит к развитию вальгусной деформации локтевого сустава.

Осложнения перелома латерального мыщелка плечевой кости

Переломы мыщелков I и II типов могут иметь следующие осложнения: 1) вальгусную деформацию локтевого сустава; 2) наружный вывих предплечья; 3) артрит вследствие разрыва капсулы сустава; 4) поздний паралич локтевого нерва; 5) избыточный рост кости с последующим развитием варусной деформации локтевого сустава у детей.

Источник статьи: http://meduniver.com/Medical/travmi/perelom_lateralnogo_michelka_plechevoi_kosti.html

Физиопроцедуры

Для лечения эпикондилита применяется практически весь возможный перечень физиопроцедур.В остром периоде могут проводиться:

• Высокоинтенсивная магнитотерапия курсом в 5-8 сеансов;
• Диадинамотерапия, курс 6-7 сеансов;
• Инфракрасное лазерное излучение, продолжительность воздействия 5-8 минут, курс 10-15 процедур;

По окончании острой стадии назначают:

• Экстракорпоральную ударно-волновую терапию;
• Фонофорез из смеси гидрокортизона и анестетика;
• Электрофорез с новокаином, ацетилхолином или йодистым калием;
• Токи Бернара;
• Парафиново-озокеритовые и нафтолоновые аппликации;
• Криотерапию сухим воздухом.

Парафиновые аппликации можно делать примерно через 3—4 недели после иммобилизации сустава и новокаиновой блокады. При ударно-волновой терапии акустическая волна должна быть направлена на область сустава и не распространяться на локтевой, срединный, лучевой нервы и кровеносные сосуды.

Для предупреждения мышечной атрофии и восстановления суставных функций назначают массаж, грязелечение, влажные и сухие воздушные ванны и ЛФК. Хорошие отзывы имеются об иглоукалывании.

В редких случаях, при хроническом двустороннем эпикондилите с частыми обострениями, прогрессирующей мышечной атрофии или компрессии нервных корешков не помогают даже инъекции глюкокортикостероидных препаратов. В такой ситуации показано хирургическое вмешательство.

Методы диагностики

Предварительный этап определения медиального эпикондилита – дифференциальная диагностика (то есть исключение сходных по симптоматике болезней) таких заболеваний и повреждений, как:

• растяжение или разрыв локтевой коллатеральной связки;
• врожденная нестабильность связок;
• синдром суставной гипермобильности (подвижности сочленений);
• синдром кубитального канала;
• переломы или трещины медиального надмыщелка плечевой кости;
• артриты и артрозы локтевого сочленения;
• различные патологии нервных окончаний (ущемление);
• шейная радикулопатия (боли).

Синдром кубитального канала

Диагноз «медиальный эпикондилит локтевого сустава» ставят с помощью инструментальных методов исследования:

1. Рентгенографическими снимками, сделанными в двух проекциях, исключают повреждения кости и деформирующие заболевания сочленения (остеопороз, переломы и трещины, шиповидные разрастания).
2. МРТ оценивают степень изменений и состояние сухожилий и связок локтевого сочленения (обызвествление, разрывы, растяжения).
3. Электромиографией исследуют изменения мышечных тканей (дегенеративные, дистрофические нарушения, воспалительный процесс, атрофия).

Лечащий врач производит диагностическое тестирование, манипулируя конечностью пациента (при пассивном сгибании и разгибании руки в локтевом суставе нет болевых ощущений, как при артрозе или артрите, они появляются только при физическом усилии, например, рукопожатии или имитации доения коровы).

Дополнительно назначают неврологическое обследование и консультацию невропатолога (чтобы исключить повреждения нервных окончаний).

Хирургическое лечение переломов мыщелков плеча.

При наличии необходимого оснащения операционной и адекватных хирургических навыков переломы мыщелков плеча в большинстве случаев требуют оперативного лечения. Операция может быть проведена в положении пациента на животе, на боку, а также в положении на спине при возможности поворота операционного стола вокруг продольной оси на 20-30 градусов.

Для адекватной визуализации чаще всего используется доступ с остеотомией локтевого отростка, так как он обеспечивает максимально хорошую визуализацию как мыщелков плеча так и всего блока плечевой кости. При этом доступе производится шевронная остеотомия локтевого отростка, который после выполнения остеосинтеза мыщелков плеча фиксируется спицами и проволочной петлёй по Веберу.

После выполнения остеотомии и бережной сепарации сухожилия трицепса, необходимо выделить локтевой нерв и взять его на держалку, для профилактики его повреждения при выполнении остеосинтеза.

После мобилизации всех отломков становится понятно произошло ли смятие кости, и есть ли возможность адекватного восстановления суставной поврехности, при наличии значительного дефекта кости может потребоваться костная пластика, в случае если этот дефект включает в себя большую часть блока плечевой кости как альтернативный вариант может расматриваться первичное эндопротезирование локтевого сустава. 

Мыщелки плеча представляют собой треугольник, стороны которого образованы двумя колоннами и суставной поверхностью, с отверстием для локтевого отростка в центре. При остеосинтезе перелома мыщелков плеча необходимо восстановить все 3 стороны этого треугольника.

В первую очередь восстанавливается суставная поверхность. При отсутсвии сминания кости, или утерянных фрагментов, блок и головчатое возвышение могут быть соединены 2 компрессирующими винтами. Сначала фрагменты временно фиксируются спицами киршнера и костными цапками, так называемая прелиминарная фиксация.

После достижения удовлетворительной репозиции через блок параллельно его длинной оси проводится 1-2 компрессирующих винта.

Следующим этапом уже «собранный» блок фиксируется к медиальной и латеральной колоннам спицами, а потом уже вся эта конструкция при помощи пластин фиксируется к диафизу плечевой кости.

В том случае, когда вы имеете дело с оскольчатым переломом мыщелков плеча, хочется иметь максимально крепкие и надёжные импланты, которые обеспечат максимальную стабильность конструкции даже в условиях остеопорозной, рыхлой кости. Премоделированные анатомичные пластины фирмы Synthes отлично подходят для этой цели.

После установки винтов спицы удаляются, так как они уже выполнили свою функцию. Перелом мыщелков плеча надёжно фиксирован винтами и двумя пластинами с угловой стабильностью.

Последним этапом выполняется остеосинтез остеотомированного локтевого отростка спицами и проволочной петлёй по Веберу и послойное ушивание раны.

Такой остеосинтез достаточно надёжен для того, чтобы начать реабилитационные мероприятия уже на следующий день после операции. Ранняя мобилизация локтевого сустава препятствует образованию спаек и позволяет восстановить максимально возможную амплитуду движений в локтевом суставе, что и является целью лечения.

Ещё один клинический пример остеосинтеза тяжёлого перелома мыщелков плеча с использованием пластин с угловой стабильностью Synthes.

Пациентка Х, 54 лет, получила внутрисуставной Y-образный перелом мыщелков плеча. Смещение костных отломков настолько значительно, что диафиз плечевой кости близок к тому чтобы перфорировать кожу. 

В случае настолько грубого смещения при первичном осмотре целесообразно выполнить анестезию перелома и устранить смещение с фиксацией конечности в задней гипсовой лонгтеной повязке. После обследования и предоперационной подготовки пациентка взята в операционную. Выполнен остеосинтез при помощи пластин с угловой стабильностью Synthes.

Послеоперационные рентгенограммы показывают, что смещение отломков полностью устранено, нормальные взаимоотношения костей верхней конечности восстановлены.

В ходе операции необходимо оценивать стабильность остеосинтеза к движениям в суставе, так как послеоперационный протокол предполагает раннюю нагрузку уже через 1-2 дня после операции. Ранние движения в суставе препятствуют образованию грубых рубцов и спаек, которые в противном случае могут вызвать стойкое ограничение движений в суставе.

Видео с оценкой движений и стабильности после проведенной операции остеосинтеза.

Техника операции

Из медиального доступа длиной 5—6 см после рассечения кожи, клетчатки и поверхностной фасции освобождается гематема со сгустками крови, широким элеватором отводится кзади расположенный в ране локтевой нерв. Обнажается материнское ложе, с помощью остроконечного шила или однозубого крючка подводится и фиксируется к нему спицей смещенный надмыщелок, накладываются 2—3 шва на края разорванной капсулы. Ушивается поверхностная фасция с клетчаткой и кожа. Загнутый периферический конец спицы оставляется поверх кожи.

Операционная рана закрывается вместе со спицей стерильной повязкой, на согнутую под прямым углом конечность накладывается гипсовая шина на 12—14 дней. По истечении этого срока снимаются швы, извлекается спица-фиксатор, шина превращается в съемную и начинается физиофункциональный период лечения.

Из 1686 неоперированных больных с отрывами надмыщелков при различных вариантах его повреждения у 72 из проанализированных в отдаленные сроки надмыщелок не прирос и остался свободным в тканях. Когда фрагмент смещался до уровня суставной щели, наблюдались боли и стойкие ограничения функции конечности. У 14 таких пациентов, у которых к тому же со временем появились явления вторичного неврита локтевого нерва, неприросшие надмыщелки были удалены с благоприятными результатами.

Практика повторения вывиха в локтевом суставе при внутрисуставном ущемлении надмыщелка как лечебный прием репозиции, рекомендуемая некоторыми авторами, на наш взгляд, ничем не оправдана.

• Во-первых, это наносит дополнительную травматизацию уже поврежденным внутри- и околосуставным тканям, что неизбежно сказывается на их последующем заживлении.
• Во-вторых, никогда не существует гарантии, что при повторном вправлении вывиха надмыщелков снова не ущемляется, и в-третьих, что самое главное, даже после удачного вправления вывиха костей предплечья сопоставление надмыщелка, как правило, не достигает той степени контакта, которая обеспечивает его сращение.

Все эти больные, по признанию тех же авторов, через несколько дней оперируются. По нашему мнению, при обнаружении внутрисуставного ущемления в срочном порядке показано оперативное вмешательство, направленное на бережное извлечение фрагмента из сустава и фиксацию его к своему основанию. Лечебная тактика при вывихах костей предплечья с сопутствующим отрывом одного или обоих надмыщелков заключается в следующем.

Стремление одновременно устранить вывих и сопоставить фрагменты приемами одномоментного закрытого ручного вправления не оправдывается. Первоначально следует устранить вывих и произвести контрольную рентгенографию. Неправильное положение надмыщелка требует открытой его репозиции и фиксации.

Внутрисуставных ущемлений латерального надмыщелка при вывихах предплечья не наблюдалось. Этот надмыщелок если и бывает смещенным, то в небольшой степени, так как предплечье во время вывиха после отрыва медиального надмыщелка обычно одновременно смещается кнаружи и ротируется внутрь, что наносит значительно меньшую травму в области латерального надмыщелка. После вправления вывиха латеральный надмыщелок обычно хорошо сопоставляется и оперативное вмешательство, как правило, не требуется. Как после консервативного, так и оперативного лечения, когда надмыщелки прирастают, прогноз бывает благоприятным, функция конечности полностью восстанавливается.

Во всех случаях несращения в отдаленные сроки наблюдения отмечается умеренная атрофия мышц, берущих начало от верхушки смещенного надмыщелка, а также некоторое снижение силы предплечья и кисти по сравнению со здоровой рукой. У многих бывших пациентов нами наблюдались локализованные боли от прикосновения к области надмыщелка или по ходу локтевого нерва, неполное разгибание предплечья.

Источник статьи: http://travmatolog.net/povrezhdeniya-nadmyshhelkov-plechevoj-kosti/

Причины патологии

Медиальный эпикондилит диагностируется у пациентов значительной реже латеральной патологии, которая поражает мышцы, отвечающие за сгибание и разгибание руки. Заболеванию подвержены мужчины 35-50 лет, активно занимающиеся спортом или выполняющие работы, связанные с частыми, монотонными вращательными и (или) сгибательными движениями кистью. Патология развивается на той руке, которая является доминирующей. Правши страдают от болей в правой конечности, а левши — в левой. В группе риска находятся люди, занимающиеся такими видами спорта:

• гольфисты;
• пловцы;
• фехтовальщики;
• бейсболисты;
• метальщики молота, диска, копья.

Чаще всего медиальный эпикондилит выявляется у людей, чья работа подразумевает ежедневные тяжелые нагрузки: грузчиков, мясников, строителей.

Медиальный надмыщелок — выступ на поверхности мыщелка. Он не участвует в формировании сустава, а служит местом прикрепления к кости мышц, связок и сухожилий. Частое повторение монотонных движений провоцирует микротравмирование сухожилия, участвующего в развороте кисти вовнутрь и ее сгибании. Разрыв определенной части волокон и становится причиной воспаления локтя. При отсутствии своевременного врачебного вмешательства патология принимает хроническую форму. Со временем происходит деструктивно-дистрофическое перерождение тканей. Функционально активные части участки сухожилия замещаются соединительнотканными тяжами. Из-за образования рубцов сухожилие утрачивает способность выдерживать серьезные нагрузки.

Что такое эпикондилит?

Эпикондилит – это воспалительный процесс в зоне локтевого сочленения. Болезнь охватывает костные выросты плечевой кости – надмыщелки, что на латинском звучит как «эпикондилюсы» (отсюда и название заболевания). Стоит отметить, что в патологический процесс также вовлекаются сухожильный и мышечный аппараты.

Анатомически надмыщелки плеча не участвуют в образовании локтевого сустава. Они располагаются по его краям с единственной функцией – прикрепления мышечных волокон сгибателей или разгибателей кисти. Исходя из предназначения надмыщелков, можно выделить основную причину их травматизации – это постоянные и чрезмерные нагрузки мышц предплечья.

Как отмечалось выше, под эпикондилитом подразумевается воспаление. Однако многие исследователи отмечают, что воспалительный процесс – это лишь начальная стадия разрушения надмыщелков – эпикондилеза.

Симптомы эпикондилита

К общим симптомам эпикондилита относят:

• Спонтанные интенсивные, иногда жгучие боли в области локтевого сустава, которые с течением времени могут приобрести тупой, ноющий характер;
• Усиление болевых ощущений при физической нагрузке на локоть или при напряжении мышц предплечья;
• Постепенная потеря мышечной силы в руке.

При медиальном эпикондилите боль локализуется на внутренней поверхности локтевого сустава, усиливается при сгибании предплечья и при сопротивлении пассивному разгибанию запястья. Боль может отдавать вниз по ходу внутренних мышц предплечья в сторону кисти. Наблюдается резкое ограничение объема движений в суставе.

Различают острую, подострую и хроническую стадии заболевания. Сначала болевой синдром сопровождает резкое или продолжительное напряжение мышц, затем боли становятся постоянными, появляется быстрая утомляемость мышц руки. В подострую стадию интенсивность болевых ощущений снова понижается, в состоянии покоя они исчезают. О хроническом течении болезни говорят, когда периодическое чередование ремиссий и рецидивов длится от 3 до 6 месяцев.

Лечение

Эпикондилит локтевого сустава – серьезное заболевание, и если вовремя не начать лечить локтевую зону, то можно остаться инвалидом.

Во время осмотра врач внимательно осматривает места, где возникает боль, ощупывает их, разгибает и сгибает руку, просит сжать кисть руки в кулак. При подозрении на эпикондилит назначается сдача рентгенологического анализа для исследования состояния локтевого сустава, компьютерная томограмма. После подтверждения диагноза врач назначает лечение.

Узнайте также, почему болит локоть при сгибании и разгибании.

Лечить эпикондилит начинают незамедлительно, определив степень боли и заболевания. Лечение состоит из нескольких этапов:

1. Снятие воспалительного процесса. В таких случаях применяются нестероидные противовоспалительные препараты (Ортофен, Диклофенак, Ибупрофен, Найз, Индометацин) в таблетках. Если воспаление сильно выражено, то к таблетированной форме добавляются уколы, которые назначает врач.
2. Снятие болевого синдрома в локтевом сочленении. Болевой синдром снимается путем применения анальгезирующих препаратов и мазей, кремов, гелей на основе диклофенака или ибупрофена.
3. Ударно-волновая терапия, физиотерапия, иглоукалывание, парафиновое обертывание, электрофорез. Метод назначается после снятия воспаления и боли, через 7-14 дней. Терапия подразумевает воздействие на очаги поражения путем применения тока, игл, парафина и других вспомогательных средств.
4. Лечебный массаж. Назначается после купирования основных симптомов болезни, производится опытными массажистами путем массирования локтевого соединения, плеча и предплечья, лопатки.
5. Лечебная физкультура. Подразумевает упражнения, направленные на расслабление травмированной мышцы, снятие ощущения скованности и боли.
6. Профилактика рецидива. Этап состоит из комплекса действий, направленных на устранение симптомов и их дальнейшее возникновение.

Для профилактики эпикондилита рекомендуется отказ от чрезмерных физических нагрузок на плечи, локтевые соединения и шею, также следует отказаться от вредных привычек, занятия плаванием и лечебной физкультурой, соблюдение режима труда и отдыха

Спортсменам следует обратить внимание на соответствие спортивного инвентаря основным техническим требованиям, при растяжениях мышц следует носить эластичные бинты и напульсники

Лечить заболевание можно народными средствами в домашних условиях, применяя мази и выполняя определенные упражнения.

Лечение эпикондилита народными средствами в домашних условиях

В домашних условиях широко применяют лечение болезней локтевых суставов народными средствами.

1. Например, применяют корень и листья окопника, из которого готовят мазь. Для этого берут корни и листья растения в пропорции 1 к 1, измельчаются, к массе добавляется мед с подсолнечным маслом (также в равных количествах) и тщательно перемешивают до того момента, пока листья и корни не перетрутся в пыль. Мазью пропитывают хлопчатобумажную ткань и оборачивают ей на сутки больной сустав, сверху повязывают целлофановый пакет, потом наматывают еще один слой теплой ткани. Курс лечения – один месяц.
2. Валдайская голубая глина – еще одно средство избавления от болей в локте. Растворенную глину в горячей воде наносят на марлю, которой обматывают локоть. Сверху фиксируют бинтом, утепляют мягкой тканью на 30 минут.
3. Остатки зеленого чая в заварном чайнике – прекрасное средство для снятия воспаления локтевого сустава и расслабления мышцы при наружном эпикондилите. Для приготовления чайного компресса использованную заварку замораживают в морозильной камере и полученными кусочками льда водят по локтевому суставу круговыми движениями.

Статья по теме: Лечение эпикондилита локтевого сустава народными средствами

Симптомы эпикондилита народными средствами лучше снимать тогда, когда пройдено основное лечение, воспаление снято, а врач разрешил.

Лечебная физкультура при эпикондилите

Специальные упражнения также хорошо помогают справляться с болью, устраняя симптомы заболевания. Для этого нужно делать два раза в день (утром и вечером) зарядку, включающую следующие упражнения:

1. Медленные круговые движения рукой в области мышц в одну, затем в другую сторону.
2. Круговые движения кистью руки сначала в одну, а затем в другую сторону.
3. Поглаживания и пощипывания локтевого сустава.

Симптомы эпикондилита

Выраженность симптомов и признаков эпикондилита зависит от стадии развития воспалительного процесса и деструктивных изменений в суставе. Специалисты выделяют:

• острую стадию заболевания, характеризующуюся наличием острой  или жгучей боли, которая имеет различную продолжительность и длительность,  болезненные ощущения усиливаются при движении в суставе и могут иррадиировать (распространяться) по ходу мышечных волокон, при этом очаг боли четко определяется;
• болевые ощущения при подострой стадии проявляются во время нагрузки на сустав или вскоре после нее;
• хронический эпикондилит колена характеризуется волнообразным течением с периодическими ремиссиями и обострениями.

основной причиной развития болезни специалисты считают профессиональные занятия спортом

Поскольку основной причиной развития эпикондилита коленного сустава являются профессиональные занятия спортом специалисты выделяют несколько видов развития процесса, несколько отличающихся друг от друга:

• при так называемом «колене пловца» микротравмы развиваются во время отталкивания от воды, при этом медиально расположенная связка сустава постоянно перенапрягается, что и способствует развитию заболевания;
• при «колене прыгуна» воспалительный процесс локализован в надколеннике, боль ощущается в месте прикрепления связок внизу надколенника; развитию такой патологии подвержены игроки в баскетбол и волейбол;
• наиболее часто встречается (практически у трети всех профессиональных спортсменов-бегунов) развитие «колена бегуна» боль при этом является результатом сдавливания нервов, иннервирующих надколенник.