Маточное кровотечение: причины, симптомы, виды, первая помощь и лечение

Введение

Аномальные маточные кровотечения (АМК) — распространенная патология, которая включает нарушения менструального цикла, связанные с частотой, регулярностью, продолжительностью и объемом теряемой крови у небеременных пациенток .

Частота встречаемости АМК варьирует от 14 до 30%. Такой широкий диапазон обусловлен тем, что исследования по поводу АМК проводятся в различных клинических условиях . Так, было установлено, что частота выявления АМК среди пациенток в возрасте от 30 до 49 лет на приеме у врача общей практики — 5%, у гинеколога — до 30% .

Выявить факт наличия АМК не составляет проблемы. Существенную трудность представляет определение объема истинной кровопотери. В ходе проведения клинических исследований измерение кровопотери требует сбора всех гигиенических прокладок и тампонов, используемых во время менструации. При использовании данного метода необходимо помнить, что кровь в объеме менструальных выделений составляет в среднем 30–50%, остальная часть приходится на серозную жидкость и отторгшийся эндометрий. Таким образом, на объем выделений существенное влияние оказывают питьевой и пищевой режимы пациентки . Кроме того, сбор и хранение использованных гигиенических прокладок и тампонов зачастую затруднительны . Альтернативой является графический способ оценки кровопотери, при котором визуально оценивается объем крови в гигиенических прокладках и тампонах . К традиционным методам, позволяющим определять кровопотерю, относится мониторинг гемоглобина, гематокрита, а также сывороточного железа и ферритина в крови. Однако эти показатели также зависят от рациона питания и приема препаратов железа . Для определения кровопотери описаны радиоизотопные и спектрометрические методы, а также метод определения щелочного гематина, экстрагируемого из высушенных прокладок и тампонов. Последний метод принят в качестве стандарта .

АМК оказывают значительное влияние на физические, психологические, социальные, профессиональные и семейные аспекты жизни женщины наряду с перспективой потери работы из-за невозможности покинуть дом в связи с обильными кровянистыми выделениями, снижением производительности труда из-за частой смены прокладок и тампонов, а также с ограниченной социальной активностью из-за страха и психологического дискомфорта вследствие опасений по поводу загрязнения верхней одежды кровью .

В настоящее время Международной федерацией акушеров и гинекологов (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) предложена следующая классификация АМК — PALM-COEIN. В основу классификации положен этиологический принцип: Р — полип (Polyp); А — аденомиоз (Adenomyosis); L — миома субмукозной или иной локализации (Leiomyoma); М — предраковые и злокачественные поражения эндометрия (Malignancy); С — коагулопатия (Coagulopathy); О — овуляторная дисфункция (Ovulatory dysfunction); Е — эндометрий (Endometrial); I — ятрогенные (Iatrogeniс); N — неклассифицируемые (Not yet classified). Таким образом, PALM — структурная патология матки, СOEIN — «неструктурная» .

Операция, в т. ч. в объеме гистерэктомии, зачастую является основным методом лечения, несмотря на то, что более 50% женщин, получающих лечение по поводу АМК, не имеют никакой патологии матки (т. е. относятся к категории COEIN, описанной выше) . С учетом совершенствования медикаментозной терапии консервативная тактика ведения пациенток с АМК в условиях отсутствия структурной патологии эндо- и миометрия — адекватная альтернатива операции. Для купирования АМК в настоящее время доступно несколько препаратов различных фармацевтических групп, однако на практике до настоящего времени не выработан и не задокументирован в стандартах терапии универсальный поэтапный подход к их применению .

Медикаментозная терапия подразделяется на негормональную и гормональную. Выбор препаратов обусловлен выраженностью симптоматики АМК, репродуктивными планами женщины и т. д.

Кровотечения у женщин в менопаузе

Кровянистые выделения при климаксе – всегда тревожный признак. К этому нельзя относиться легкомысленно и безответственно.

Основные причины, вызывающие кровотечения в менопаузе:

• Гиперплазия эндометрия;
• Предраковые процессы в эндометрии;
• Рак эндометрия;
• Субмукозная миома матки;
• “Забытая” внутриматочная спираль.

Очевидно, что причин не так много, но все они весьма серьезны.

Принципы лечения:

При выявлении по данным УЗИ патологии эндометрия или полипа по причине онкологической настороженности среди всех методов лечения преобладает хирургический способ остановки кровотечения, а именно: выскабливание полости матки и цервикального канала. Это необходимо для того, чтобы отправить полученный при операции материал на гистологическое исследование и вовремя исключить или подтвердить онкологический процесс

Важно! Исследования показали, что в 70% случаев рак эндометрия появляется у женщин в менопаузе и первым симптомом является маточное кровотечение. После выскабливания полости матки вводятся кровоостанавливающие препараты.

При выявлении субмукозной миомы можно провести гистерорезектоскопию с последующим удалением узла

При больших размерах узлов проводят удаление матки с придатками.
Если обнаружена в полости матки спираль, которая установлена более 5 лет назад, то она обязательно подлежит удалению. После извлечения спирали очень важно удостовериться в целостности стенок матки. После операции необходимо дальнейшее проведение противовоспалительной терапии.
При снижении уровня гемоглобина нужно принимать препараты железа (внутривенно или в виде таблеток) в зависимости от уровня гемоглобина.

Преобладание хирургической тактики в отношении маточных кровотечений во время климакса позволяет вовремя распознать доброкачественную или злокачественную природу патологического процесса.

Виды

Среди групп причин, приводящих к кровотечению из матки можно выделить две большие: связанные с нарушениями репродуктивной функции и не связанные. Вторая категория включает органические заболевания.

Помимо деления заболевания, в зависимости от возраста принято учитывать характерные условия нарушения цикла.

• Олигоменорея. Это редкие месячные с промежутком более 41 дня;
• Полименорея – частые менструации, с интервалом менее 21 суток;
• Метроррагия – появление выделений вне цикла;
• Меноррагия, обильные выделения, продолжающиеся больше 7 дней.

Чтобы остановить кровотечения из матки, необходимо определить причину, вызвавшую патологию. Для этого потребуются определенные диагностические исследования (УЗИ, МРТ), которые не проводят в домашних условиях.

Ювенильные

Чаще появление маточного кровотечения у девочек служит нарушение формирования репродуктивной системы. В пубертатном периоде не скоординирована связь гипоталамо-гипофизарной области и матки. Отсутствие овуляции приводит к длительному влиянию эстрогенов на эндометрий. Стрессы, профессиональный спорт, лишний вес, врожденные или приобретенные заболевания надпочечников, щитовидной железы дополнительно усугубляют гормональный дисбаланс. Останавливать кровь рекомендуется только в больнице, чтобы сохранить репродуктивную функцию.

В репродуктивном цикле

Наибольшая группа пациенток, сталкивающаяся с кровотечением из половых путей, это женщины половозрелого возраста. Для такой категории разработана специальная классификация PALM-COEIN. К первой категории относят причины, которые можно оценить объективно: полипы, аденомиоз, миома, опухоли, гиперплазия.

Вторая группа объединяет патологии, не поддающиеся визуализации: расстройства гемостаза, овуляторную дисфункцию, нарушения структуры эндометрия, ятрогенные действия. Сюда включены не классифицируемые, детально не изученные состояния с неразработанными методиками диагностики: мальформация сосудов, гипертрофия матки.

Дисфункциональные

В жизни женщины существуют периоды наибольшего гормонального всплеска, когда нарушения месячных наиболее вероятны:

• становление месячных в юношеском возрасте;
• в репродуктивный период;
• перестройка перед менопаузой.

Дисфункциональное маточное кровотечение возникает только при изменении гормональной регуляции. Его проще остановить, лечить в домашних условиях. Однако причиной появления крови могут стать и органические причины в данных возрастных группах. В таком случае остановить кровотечение будет довольно сложно, необходима специализированная помощь.

При климаксе

В перименопаузальном периоде патология носит дисфункциональный характер. Нарушения цикла хорошо поддаются медикаментозной коррекции в домашних условиях. Чаще развивается кровомазание, которое легче остановить. Однако подобный симптом может говорить об онкологическом процессе

Поэтому важно исключить рак перед началом терапии

После менопаузы о гормональном фоне пациентки речь идти не может. Появление маточных выделений свидетельствует об органических генитальных заболеваниях. Лечить такие болезни в домашних условиях невозможно.

При беременности и родах

Появление кровянистых маточных выделений не всегда говорит о патологии. Появляется симптом при внедрении оплодотворенной клетки в стенку органа. В таком случае пациентка не ощущает дискомфорта или боли. Лечение можно провести в домашних условиях, соблюдая все предписания специалиста.

Однако маточное кровотечение в период вынашивания может быть симптомом патологии:

• начавшийся аборт;
• внематочная локализация эмбриона;
• замершая беременность;
• отслойка плаценты;
• преждевременные роды;
• варикозное расширение вен половых органов;
• рак шейки.

При вынашивании и непосредственно в родах маточное кровотечение носит обильный характер. Увеличивается кровоток в органе, что приводит к усилению потери крови, остановить которую необходимо только в стационаре.

Самолечение в домашних условиях может привести к летальному исходу как для матери, так и для ребенка.

Прорывные

Данный вид патологии встречается при применении гормональной контрацепции, резком нарушении гормонального баланса. Характеризуется задержкой или нерегулярным циклом, на фоне которого возникает кровотечение. Опасность заключается в том, что женщины путают патологию с месячными. Не пытаются остановить кровь, лечатся в домашних условиях, не обращаются за помощью.

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений

В процессе медикаментозной терапии при дисфункциональных маточных кровотечениях предусматривается два этапа. Изначально врачи принимают решение о том, как остановить маточное кровотечение (этот процесс принято называть гемостазом). Далее следует принять все меры для того чтобы обеспечить качественную профилактику повторного кровотечения.

Метод остановки маточного кровотечения зависит от того, в каком состоянии пребывает больная. Если у пациентки есть признаки выраженной анемии и гиповолемии (об этом свидетельствует побледнение кожных покровов и слизистых оболочек, низкий уровень гемоглобина в крови — ниже 80 г/л), и при этом продолжается активное маточное кровотечение, лечение болезни предполагает проведение хирургического гемостаза. Для этого производится выскабливание эндометрия, после чего в обязательном порядке следует гистологическое исследование соскоба. Если необходимо избежать нарушения целости девственной плевы, используются специальные инструменты. Не допускается лечение путем консервативного гемостаза гормональными средствами перед проведением выскабливания.

После этого следует лечение, которое призвано устранить проявления анемии и восстановить гемодинамику. Для этого используется переливание крови и плазмы, вливание реополиглюкина. Показан также прием витаминов группы В и витамина С, препаратов, которые содержат железо

При лечении дисфункциональных маточных кровотечений важно обеспечить больной ежедневное высококалорийное питание, обильное употребление жидкости

Если у пациентки диагностировано состояние средней тяжести, либо удовлетворительное состояние, и при этом отсутствуют резко выраженные симптомы гиповолемии и анемии (уровень гемоглобина в крови превышает 80 г/л), то гемостаз проводится препаратами гормонального типа. В данном случае эстроген-гестагенные препараты либо чистые эстрогены, после чего обязателен прием гестагенов. До остановки кровотечения эстроген-гестагенные препараты следует принимать в сутки по 4—5 таблеток. Как правило, к концу первых суток обильная кровопотеря прекращается. После этого дозу постепенно снижают, каждые сутки уменьшая ее на одну таблетку. Далее лечение продолжается еще на протяжении 18 дней: больная принимает по одной таблетке в день

Важно учесть, что после приема эстроген-гестагенных препаратов, как правило, менструации бывают довольно обильными. Чтобы уменьшить потерю крови, показан прием глюконата кальция либо назначаются кровоостанавливающие препараты при маточных кровотечениях

Консервативный гемостаз предусматривает антианемическую терапию: прием витаминов группы В и витамина С, препаратов, которые содержат железо.

В качестве профилактики повторных кровотечений важен прием гормональных лекарственных средств, которые подбираются индивидуально, с учетом данных гистологического исследования соскоба эндометрия. Очень важным моментом в лечении дисфункциональных маточных кровотечений является строгий контроль применения гормональных препаратов, так как их неправильное применение может негативно повлиять на состояние девушек и женщин.

Если лечение проводится поэтапно и правильно, то можно говорить о благоприятном прогнозе. Но у определенного количества женщин (примерно 3—4%), которые не прошли вовремя курс адекватной терапии, происходит эволюция гиперпластических процессов эндометрия в аденокарциному. Также на фоне дефицита прогестерона может развиться эндометриоз, фиброзно-кистозная мастопатия, миома матки. Сильно возрастает риск проявления эндометриоза после того, как женщине было проведено повторное выскабливание слизистой оболочки матки.

В некоторых случаях лечение предусматривает удаление матки. Показаниями к такому шагу считается развитие дисфункционального маточного кровотечения, которое сочетается с атипической или рецидивирующей аденоматозной гиперплазией эндометрия, а также с подслизистой миомой матки, узловатой формой эндометриоза матки.

В некоторых случаях также применяется общее неспецифическое лечение с целью устранить отрицательные эмоции, избавиться от последствий переутомления. Иногда больным советуют посетить сеансы психотерапии, пройти курс лечения снотворными препаратами, транквилизаторами, витаминными комплексами.

Как отличить от месячных

Маточное кровотечение или месячные: как отличить

Для того, чтобы разобраться в вопросе кровотечений и как их отличить от физиологических кровянистых выделений, менструации, необходимо знать что же на самом деле является нормой.

Как понять, что началось маточное кровотечение

Кровотечения вне периода менструации могут не быть слишком обильными, однако, всё равно будут считаться кровотечением. Условно физиологической нормой считается наличие трех видов кровотечений у женщин:

• Овуляторное кровотечение, которое происходит в середине цикла при овуляции, то есть выходе яйцеклетки из фолликула. Такие кровотечения не бывают обильными и патогенетически объясняются падением уровня женских половых гормонов по сравнению с их пиков во время овуляции.

  Данные кровотечения не патогномоничны для большинства женщин и купируются достаточно несложно. Главное – это воздействовать на причину данного явления. Если причина кроется в процессе овуляции, то лечебным эффектом будут обладать меры по ее купированию. С этим учетом назначаются и успешно применяются гормональные оральные контрацептивы, механизм действия которых основан на экзогенном введении микродоз женских половых гормонов и «выключении» яичников из работы, а соответственно отсутствии овуляции.

• Имплантационное кровотечение, которое характеризуется незначительными кровянистыми выделениями из половых путей в результате прикрепления (иплантации) бластоцисты к стенке матки. Кровотечение может наблюдаться в первые несколько дней после овуляции, то есть приблизительно это средина цикла.
• И последний вид физиологических кровотечений, свойственных каждой здоровой женщине — это менструальное кровотечение. Данное кровотечение соответствует фазе десквамации на уровне эндометрия овариально-менструального цикла. То есть это отторжение функционального слоя матки при не наступившей беременности. Вследствие изменения гормонального статуса соответственно менструального цикла, а именно падения уровня гормонов при угнетении работы желтого тела, снижении уровня прогестерона.

При появлении каких-либо других кровянистых выделений у женщины данный факт является патологическим и требует незамедлительного обращения за медицинской помощью.

Менструальный цикл может составлять от 21 до 35 календарных дней. При любых колебаниях, выходящих за границы данной нормы, такие выделения считаются кровотечением.

По объему потерянной крови менструация характеризуется нарастанием объема выделяемой менструальной крови на 2 сутки, а затем его уменьшением к 3-4 дню менструального периода. При имеющемся кровотечении такой динамики не наблюдается, а к 3-4 дню объем крови только нарастает.

Как отличить обильные месячные от маточного кровотечения по длительности? Период фазы десквамации длится от 3 до 7 дней, а если период менструального кровотечения затягивается более 10 дней, то такая менструация считается кровотечением.

Отличие маточного кровотечения от месячных по характеру выделений так же возможно. Наличие сгустков темного цвета в незначительном количестве также является физиологической нормы. Чего нельзя сказать при начавшемся маточном кровотечении. Тут наблюдается истечение алой жидкой крови без сгустков.

Чем отличается маточное кровотечение от месячных: подсчет объемов

Что считать маточным кровотечением? Еще раз хочется повториться, что если женщина вынуждена менять гигиеническую прокладку по истечении 60 минут в связи с ее полным заполнением, то это свидетельствует о наличии маточного кровотечения.

Если же женщине приходится заменять ее один раз в 2 часа, то такие менструации считаются обильными.

Как определить маточное кровотечение или месячные по жалобам женщины

Не последнее место в диагностике патологических кровопотерь имеет клиническая симптоматика, которая начинает проявляться по мере нарастания данного процесса. К таким жалобам относятся ощущение слабости, быстрой утомляемости головокружения вплоть до потери сознания, тошнота и рвота.

При объективном осмотре наблюдаются бледность кожных покровов, цианотичность губ, гипотонические состояния, которые нередко сочетаются с довольно выраженной тахикардией, а также тахипноэ. Все эти симптомы свидетельствуют о таком патологическом процессе, как анемия. При клинико-лабораторном обследовании в общем анализе крови наблюдается сниженный уровень гемоглобина, эритроцитов, цветной показатель.

При появлении хотя бы одного из вышеперечисленных признаков необходимо незамедлительно обратиться к врачу акушеру-гинекологу.

Какие есть причины профузного кровотечения

Маточное кровотечение бывает патологическим и физиологическим. К естественным выделениям относят:

• месячные;
• послеродовые лохии;
• выделения после аборта или иных хирургических вмешательств.

Кровотечения могут отмечаться после прерывания беременности

Основные причины профузного кровотечения, при которых может потребоваться лечение, представлены в таблице.

Читаем

Кожа на стопе и пальцах ног облазит по разным причинам, прежде всего, необходимо которые выяснить, а затем уже устранять и само неприятное проявление

Важно, в первую очередь, учитывать саму специфику «использования» человеком этой части тела.

Микроволновая резонансная терапия оказывает гармонизирующее воздействие на основные регуляторные системы организма: нервную, иммунную, эндокринную.

Почему именно весной чаще всего болит спина? Очень досадно, когда боль заставляет нас врасплох в начале весеннего сезона. Чаще всего боли этого периода, связанные с напряжением мышц вокруг позвоночника.

В настоящее время существует много методов, которые помогают бросить курить

Различные семинары, книги о борьбе с курением, электронные сигареты и другое, все это якобы помогает нам избавить себя от вредной привычки и бросить, наконец, курить.

Современные гормональные контрацептивы в зависимости от состава и способа их применения подразделяются на комбинированные оральные, мини-пили, инъекционные, подкожные имплантанты, ВМС.

Виды и причины маточного кровотечения

Различают следующие маточные кровотечения:

1. Новорожденности в первую неделю жизни – возникают из-за изменения гормонального фона после рождения, не требуют лечения.
2. Первого десятилетия – появляются у девочек до периода полового созревания, провоцируются гормонально-активными опухолями, опухолями яичников.
3. Ювенильные — характерны для подростков 12-18 лет.
4. Фертильного возраста – возникают в 18-45 лет при патологии беременности, родов, органических поражениях половой системы или внутренних органов.
5. Климактерического периода – отмечаются после 45 лет, провоцируются гормональным сбоем.
6. При беременности, родах.
7. Прорывные – возникают в результате применения контрацепции.

Маточные кровотечения могут быть связаны с заболеваниями:

• органов репродуктивной системы;
• внутренних органов брюшной полости, крови.

К факторам, провоцирующим возникновение отклонения, относятся:

• в подростковом возрасте — инфекции, гиповитаминозы, перегрузки психические и физические;
• у женщин репродуктивного возраста – болезни эндокринной системы, сложные роды, аборты, воспаление половых органов, стресс;
• в менопаузу – инфекции, опухоли.

Негенитальные причины кровотечений (экстрагенитальные)

Причины маточных кровотечений:

• болезни крови;
• заражение инфекциями – корью, гриппом, брюшным тифом, сепсисом;
• атеросклероз;
• гипертония;
• цирроз печени;
• гипотиреоз.

Генитальные причины при беременности

На ранних сроках:

• при наступлении внематочной или маточной беременности;
• в случае заболеваний плодного яйца (пузырном заносе, опухоли).

На поздних сроках:

• отслойка или предлежание плаценты;
• формирование рубцов в матке;
• воспаление шейки.

При родах:

• патологиями плаценты (преждевременной отслойкой, предлежанием);
• травмами, разрывами матки, влагалища, вульвы;
• нарушением отделения последа (ущемлением, задержкой выведения).

После родов:

• травмы органов половой системы;
• заболевания матки (миома, эндометрит);
• задержка отделения и выведения последа.

Генитальные причины, не вызванные беременностью

При нарушении работы яичников в периоды:

• полового созревания;
• фертильности или половой зрелости;
• климакса, когда репродуктивная функция угасает.

Не связаны с беременностью кровопотери, вызванные:

• разрывами или поликистозом яичника;
• опухолями тканей матки, яичников;
• инфекционно-воспалительными процессами половых органов (цервицитом, эндометритом, эндоцервикозом, вагинитом).

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК)

У женщин 30-40 лет причиной появления крови вне менструации может стать ДМК.

ДМК развивается в результате нарушения овуляции, вызванной сбоем в гормональной системе. Отклонение от нормы уровня гормонов, регулирующих менструальный цикл, провоцирует:

• рост эндометрия;
• нарушение проницаемости сосудистых стенок;
• застой крови;
• сбой кровообращения.

Отторжение разросшегося эндометрия может вызывать:

• меноррагию — совпадает с менструациями, отличается продолжительностью и обилием крови;
• метроррагию – скудные кровянистые выделения между месячными;
• полименорею — возникают чаще, чем через 3 недели;
• менометроррагию – кровотечения появляются нерегулярно, продолжаются долго.

Как остановить маточное кровотечение медикаментозными средствами

Назначать лекарственные препараты, которые могут остановить кровотечение, может только врач. Опишем основные медикаментозные средства, которые используются при обильном кровотечении, а также рассмотрим принципы их действия.

Этамзилат или Дицинон. Эти препараты имеют похожие принципы воздействия. Данное лекарство способствует выработке тромбопластина и влияет на проницаемость кровяных сосудов. Это приводит к повышению свертываемости крови и значительно уменьшает кровотечение. Препарат вводится внутримышечно.

Аминокапроновая кислота. Данное лекарственное средство препятствует самопроизвольному растворению тромбов, что способствует постепенному уменьшению интенсивности кровотечения. Для остановки маточного кровотечения лекарство может быть использовано под строгим наблюдением врача. Аминокапроновая кислота принимается орально или внутривенно.

Окситоцин. Это известное гормональное лекарство, которое используется во время родов, для стимуляции мышечных сокращений матки. Окситоцин вводится внутривенно с глюкозой, и за счет сокращений мышечного тонуса кровотечение останавливается

Однако прием данного лекарства должен соблюдаться повышенной осторожностью – у него много противопоказаний.

Викасол (витамин К). Недостаток витамина К приводит к плохой свертываемости крови, поэтому Викасол используется как восполнение нехватки данного витамина

Но данное лекарство сложно использовать в экстренных мерах по остановке кровотечения, потому что эффект от приема препарата наступает не ранее, чем через 10 часов. Викасол часто назначается людям, имеющим склонность к обильному кровотечению.

Глюконат кальция. Если организму не хватает кальция, увеличивается проницаемость сосудов, ухудшается свертываемость крови. Глюконат кальция не является экстренной мерой по остановке маточного кровотечения, однако вполне может применяться в качестве лекарственного средства для улучшения состояния кровеносных сосудов.

Народные средства

Фото: matka03.ru

При появлении симптомов, указывающих на аномальное маточное кровотечение, следует незамедлительно обратиться за помощью к специалисту. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением в домашних условиях, поскольку данные действия могут привести к значительному ухудшению самочувствия. При своевременном обращении к специалисту и тщательном соблюдении всех рекомендаций лечащего врача прогноз заболевания, как правило, благоприятный.

С профилактической целью следует регулярно посещать гинеколога (2 раза в год), а также тщательно вести менструальный календарь, который поможет на ранних этапах самостоятельно выявить аномальное маточное кровотечение

Также не стоит забывать о важности своевременного лечения гинекологических заболеваний, которые также могут привести к развитию кровотечения

Особое внимание следует уделить своему рациону питания, поскольку избыток или, наоборот, дефицит массы тела приводит к нарушению регулярности менструального цикла. Необходимо употреблять достаточное количество фруктов и овощей, содержащих витамины и микроэлементы

Следует исключить употребление консервированных, острых продуктов питания, жирной и жареной пищи. Также рекомендуется избавиться от вредных привычек, в частности от курения, употребления спиртных напитков и наркотических веществ

Регулярные занятия спортом, безусловно, укрепляют организм женщины, однако следует помнить, что чрезмерные физические нагрузки могут навредить, поэтому важно не переусердствовать. Кроме того, необходимо исключить психоэмоциональные нагрузки, которые также оказывают неблагоприятное воздействие