Лекарственная терапия

Содержание:

Области применения фотодинамической терапии
Показания и противопоказания к применению ФТД
- Как проводится ФТД?
- Крайне не рекомендуется после ФТД
Этапы ФД терапии
Типы фотосенсибилизаторов
Кому не показана процедура ФДТ
Недостатки и преимущества фотодинамической терапии рака
Преимущества фотодинамической терапии перед классическими методами лечения рака кожи
Этапы проведения фотодинамической терапии (ФДТ)
Восстановление организма
ФДТ при метастатическом поражении кожных покровов
Реабилитация и эффективность
Используемые приборы

Области применения фотодинамической терапии

Лазерная терапия приобретает все большую популярность в связи с ее эффективностью и относительной безопасностью. Аппараты для такого воздействия доступны не только крупным клиникам, но и учреждениям поликлинического типа, салонам красоты, гинекологическим кабинетам в женских консультациях.

Воздействие лазера на любую ткань вызывает в ней гибель, будь то опухоль или другой, вполне доброкачественный патологический процесс, поэтому применение ФДТ не ограничивается сугубо онкологией. С успехом этот метод используется для лечения доброкачественных и предраковых процессов шейки матки, долго незаживающих язв, а также в косметологии.

В случае патологии матки, когда врач преследует цель воздействовать на ее шейку, но при этом у женщины имеется миома, эндометриоз или другой процесс, сопровождающийся усиленным размножением клеток, имеет смысл использовать фотосенсибилизатор для местного применения в виде геля. Таким образом, исключается возможность его попадания в другие участки репродуктивной системы.

В косметологии фотодинамическая терапия применяется в целях удаления рубцов, борьбы с длительно существующими гнойничковыми поражениями кожи, акне, пигментными пятнами, угревой болезнью. Улучшение трофики тканей после процедуры способствует ее омоложению, восстановлению естественного водного баланса, повышению количества клеток фибробластов, вырабатывающих коллаген, очень необходимый увядающей коже с признаками возрастных изменений, поэтому фотодинамическая терапия пользуется большой популярностью среди представительниц прекрасного пола.

Некоторые фотосенсибилизаторы (δ-аминолевулиновая кислота) способны не только к образованию активных радикалов в опухоли, но и к флуоресценции, поэтому их применение вполне обоснованно на этапе диагностики онкологического процесса, а также непосредственно во время операции для контроля радикальности удаления новообразования. Такой подход практикуется к нейрохирургии при лечении злокачественных глиом.

Фотодинамическая терапия – метод не только очень эффективный, но и доступный большинству пациентов, поэтому пренебрегать такими процедурами не стоит. Относительная безвредность и хорошая переносимость больными делает его еще более привлекательным не только в качестве лечебного процесса, но и для профилактики различных заболеваний.

Показания и противопоказания к применению ФТД

Купена лекарственная

Показаниями к проведению ФТД являются такие гинекологические патологии, как:

• Эрозийные повреждения;
• Эндометриоз шейки матки;
• Дисплазия I и II степени;
• Лейкоплакия, при которой наблюдается огрубление слизистой;
• Цервицит или воспаление;
• Эктропион (заболевание, при котором наблюдаются выпячивание канала шейки матки, наблюдаемое при осмотре влагалища);
• Ретенционные кисты.
Применение ФТД на первичных стадиях развития патологии является единственным решением, позволяющим быстро и без каких-либо осложнений избавиться от заболеваний, тем самым защитив себя от онкологических болезней. ФТД не могут воспользоваться лица:
• Находящиеся на стадии вынашивания ребенка;
• У которых на половых путях происходят острые воспалительные процессы;
• Имеющие заболевания почек, печени и сердечно-сосудистой системы;
• У которых кожные покровы обладают повышенной светочувствительностью;
• Индивидуальная непереносимость препаратов, используемых при проведении процедуры и диффузной мастопатией. К сожалению, при наличии одного из противопоказаний, ФТД не может применяться. Ведь это может нанести вред здоровью и осложнить течение уже имеющихся заболеваний.

Как проводится ФТД?

Для проведения ФТД применяется несколько компонентов:

• Гель-пенетратор;
• Лазерное оборудование.
Сначала аппликационным путем на пораженную область наносится гель-пенетратор, который оставляют для воздействия на один час. За это время содержащиеся активные вещества в препарате «помечают» больные клетки, проникая в них и запуская химическую реакцию с кислородом. А далее проводится облучение шейки матки при помощи лазерного оборудования на протяжении 10 – 20 минут. Время проведения процедуры по лечению шейки матки зависит от степени болезни и области ее охвата. Чем больше площадь обработки, тем дольше длится облучение.

Лечение диффузной мастопатии гестагенами >>>

По окончании ФТД женщина может сразу же отправляться к себе домой и заниматься повседневными заботами. Гинекологические осмотры женщины проходят через сутки, на 7 день и каждые 30 дней в течение трех месяцев. Заживление раны, как правило, происходит только спустя 28 – 40 дней. За это время женщина может наблюдать небольшие кровяные выделения из влагалища и боль при напряжении брюшной полости. Как показывает практика, большинство пациенток во время процедуры испытывают покалывания и пощипывания. Лишь 1/3 женщин жаловались на сильную боль и жжение. При сильном болевом синдроме в шейки матки не исключено использование местных обезболивающих препаратов

Чтобы предотвратить развитие светотоксичных реакций, женщину заранее информатируют о важности соблюдения светового режима за несколько дней до проведения ФТД и после него. Что нельзя делать после ФТД?

Крайне не рекомендуется после ФТД

• Вступать в половые контакты; • Принимать горячий душ или ванну (возможно открытие кровотечения); • Поднимать более 3 кг; • Посещать бассейны, сауны и бани, а также плавать в водоемах и речках (имеется большая вероятность занесения инфекции). Женщине, прошедшей ФДТ, крайне не рекомендуется пренебрежительно относиться к этим рекомендациям, потому что это может привести к замедлению процесса восстановления. После применения лазера, на шейке матки появляется ранка. В случае поднятия тяжести или вступлении в половой контакт она может лопнуть, что может привести к развитию воспалительных и инфекционных болезней. Кроме того, это грозит открытием кровотечения, развитием гнойного процесса и прочих осложнений. Поэтому следует уточнить у специалиста подробный список ограничений.

Лечение фиброзной мастопатии – лечить или оперировать? >>>

Этапы ФД терапии

Медуница лекарственная применение в медицине

Фотодинамическая терапия в онкологии включает несколько этапов:

Введение сенсибилизирующего раствора внутривенно.
Накопление лекарственного средства в тканях, затронутых раковой опухолью. Учитывая разновидности тканей и препаратов, этот этап иногда длится до нескольких дней. Именно в это время специалисты диагностируют опухоль, опираясь на степень концентрации сенсибилизатора.
Этап облучения опухоли лазерными лучами. Если раковая опухоль расположена слишком глубоко, то для доставки лучей используют светодиодные трубки. Под воздействием лазера начинается токсическая реакция, в результате которой раковые клетки погибают, при этом соседние здоровые ткани не затрагиваются.
Этап распада раковой опухоли и восстановление тканей, подвергшихся мутации. Продолжительность составляет около месяца.

Типы фотосенсибилизаторов

Метадоновая заместительная терапия в россии

Подбор фотосенсибилизатора является важным этапом проведения ФДТ. Именно эти химические вещества обеспечивают эффективность и безопасность метода. При этом для каждого фотосенсибилизатора существует свой подходящий тип света, как правило, относящийся к лазерному излучению.

Наиболее часто применяют следующие типы фотосенсибилизирующих веществ:

Фотофрин широко используется как в России, так и за рубежом. Для его активации необходим низкоинтенсивный лазерный свет, который полностью безопасен для человеческого организма.
Для лечения опухолевых заболеваний кожи используют аминолевулиновую кислоту, которая наносится в виде крема или мази. Метод не требует использования лазеров, так как данное вещество активизируется под действием флуоресцентного освещения. Наиболее часто, аминолевулиновая кислота применяется для терапии актинического кератоза.

Подбор конкретного фотосенсибилизатора всегда осуществляет врач-онколог, являющийся специалистом в области проведения фотодинамической терапии. При неправильном выборе действующего вещества эффективность лечения может быть достаточно низкой.

Кому не показана процедура ФДТ

Фотодинамическая терапия в онкологии противопоказания имеет, но незначительные. Ее не проводят:

если имеются патологии почек и печени;
в стадии декомпенсации болезни сердечно-сосудистой системы;
при чрезмерной чувствительности к препарату;
при заболеваниях крови.

Метод противопоказан и во время вынашивания ребенка, а также в период грудного вскармливания.

Фотодинамическая терапия в онкологии должна применяться только после консультации с врачом, чтобы можно было выявить все имеющиеся противопоказания.

Любой метод терапии не может одинаково успешно применяться для лечения всех пациентов. Но фотодинамическая терапия в онкологии отзывы имеет в основном хорошие. Пациенты отмечают, что после процедуры их состояние заметно улучшалось, это особенно касается раковых опухолей на коже, других кожных заболеваний. После ФДТ практически не остается шрамов, кожа становится более чистой.

Фотодинамическая терапия в онкологии отзывы имеет отрицательные только у тех, кто не соблюдал рекомендации врача и не сообщил об имеющихся сопутствующих заболеваниях. Надо заметить, что при раковых опухолях гортани или легких терапия сложная, и после нее могут возникнуть проблемы с глотанием и дыханием, но все это временные явления, которые постепенно пройдут.

После лечения практически все пациенты остаются довольны результатом, особенно если процедура проводилась высококлассным специалистом. Так, фотодинамическая терапия в онкологии в Новосибирске изучается замечательным профессором Сергеем Даниловичем Никоновым. Он разработал ФДТ для головного мозга, а также способ терапии канцероматозного плеврита, по этому поводу у него выпущено множество публикаций и научных трудов.

К счастью, в настоящее время даже такое страшное заболевание, как рак, не является приговором. Самое главное — выявить его на той стадии, когда с ним еще можно успешно справиться. А для этого всего-то и требуется более внимательно относиться к своему здоровью и регулярно проходить медицинские обследования. Берегите себя и будьте здоровы!

Недостатки и преимущества фотодинамической терапии рака

Исследования показывают, что данный метод лечения рака столь же эффективен, как и хирургическое вмешательство или радиотерапия. У него есть следующие преимущества:

При правильном лечении у метода нет долгосрочных побочных эффектов;
Менее агрессивный для организма;
Короткий срок лечения;
Может проводится амбулаторно;
Лечится конкретная, точно выделенная область;
Если требуется, может проводится многократно, в отличии от той же радиотерапии;
Вылеченная область ничем не отличается от здоровой по внешнему вид у (нет швов, шрамов, удаленных тканей);
Стоимость ниже, чем у других методов.

Но так же у этой процедуры есть и свои недостатки:

Лечение области ограничивается доступом света. Это значит, что лечению поддается кожа, все что находится неглубоко под ней, а так же области куда может проникнуть свет

Именно поэтому невозможно применить данный способ лечения при формах рака, которые распространились по всему организму;
После приема фотосенсибилизаторов ненадолго сохраняется чувствительность к свету, так что необходимо принимать некоторые меры предосторожности.

По словам профессора, доктора медицинских наук Странадко Е. Ф.: — «Фотодинамическую терапию рака можно применять также при раке внутренних органов. Достигается это за счет проникновения к органу с помощью эндоскопа, именно так доносится свет до опухоли. Такой метод позволяет лечить рак легкого, опухоли расположенные в желудке, трахее, пищеводе. В некоторых случаях применяется пункция для того, чтобы добраться до внутренних органов»Некоторым противопоказана ФДТ рака Процедура не может использоваться людьми у которых есть заболевания крови, а также очень редкий вид аллергии на порфирин (пигмент, участвующий в обмене веществ).

Преимущества фотодинамической терапии перед классическими методами лечения рака кожи

В настоящее время при всех предраковых состояниях и начальных стадиях рака онкологи все больше отдают предпочтение именно этой терапии. И это неслучайно, ведь ни одна другая методика не сравнится с фотодинамической терапией, обладающей массой преимуществ:

— позволяет добиваться селективного разрушения опухоли с максимальным сохранением окружающей здоровой ткани в том числе каркасные структуры тканей и органов — коллагеновые волокна. Благодаря этому, после проведенной терапии и разрушении опухоли нормальные клетки при своем размножении заполняют обнажившийся каркас органа.

— проводится, как правило, в случае неудачи предшествующих традиционных видов лечения

— в случае невозможности выполнения хирургической операции из-за сопутствующей патологии или возможности нанесения существенного косметического повреждения, а также при наличии у больных множественных опухолевых поражений

— у больных, у которых стандартные методы оказались неэффективными

— избавляет больных от операции и последствий хирургического лечения, таких как рубцовые деформации и келоиды, а так же последствий после применения методов лучевой терапии.

— ФДТ может применяться в большинстве случаев в амбулаторных условиях без риска развития осложнений.

— особенно эффективным оказалось применение фотодинамической терапии в лечении рака кожи «неудобных» локализаций: ушной раковины, носа, волосистой части головы, периорбитальной области и угла глаза.

— в лечении рака кожи ФДТ может проводиться, как по радикальной, так и по паллиативной программам при запущенных формах с целью улучшения качества жизни больного.

ФДТ может проводиться неоднократно с интервалом не менее 14 дней после внутривенного применения без ущерба для здоровья и не вызывая существенных изменений со стороны внутренних органов и нормальной кожи пациентов.

Повторные сеансы ФДТ проводятся при частичной регрессии опухоли, в связи с возникновением рецидивов или возникновением новых опухолевых очагов.

В зависимости от степени распространенности опухолевого процесса ФДТ может применяться с различными целями. При лечении начальных форм базальноклеточного рака кожи ФДТ устраняет необходимость хирургической операции, то есть является альтернативой хирургическому методу. На ранних стадиях опухолевого процесса, а также при небольших рецидивах, ФДТ приводит к радикальному излечению с полной медицинской и социальной реабилитацией. Среди контингента больных с обширным базальноклеточным раком ФДТ может применяться с паллиативной целью, улучшая качество жизни больных.

Данный метод является альтернативным лучевой терапии, так как сроки лечения, достаточно высокая терапевтическая эффективность, отсутствие серьезных осложнений и побочных явлений, хорошая переносимость больными, косметические и функциональные результаты, создают ему определенные преимущества и привлекательность среди обширной группы онкологических больных. При необходимости ФДТ может успешно сочетаться с традиционными методами лечения.

Этапы проведения фотодинамической терапии (ФДТ)

На первом этапе

Введение фотосенсибилазатора внутривенно

Нанесение геля локально на кожу

Второй этап- это лекарственно-световой интервал (ЛСИ) — промежуток времени между введением ФС и началом Фотодиагностики и ФДТ. ЛСИ зависит от вида ФС и может составлять от нескольких часов до несколько суток. Для ФС хлоринового ряда время накопления препарата в опухолях или других патологических тканях составляет от 1 до 3 часов. На этом этапе, в период максимальной селективности накопления ФС в опухоли, может быть использована флуоресцентная спектроскопия и флуоресцентная диагностика (ФД) для определения границ опухоли. При визуальной оценке флуоресцентного изображения определяется ярко-красная флуоресценция всех опухолевых очагов. Как правило, границы флуоресценции превышают видимые участки опухоли, определяемые при осмотре в белом свете. ФД помогает определить границы опухолевого поражения, что позволяет провести более радикальный курс лечения, выявить скрытые опухолевые очаги и уменьшить число так называемых краевых рецидивов, а также оценить продолжительность периода кожной фототоксичности. Для проведения флюоресцентной диагностики применяется специальные лазерные устройства и установки . Они могут быть как портативными, так и стационарными.

Флуоресцентная диагностика.

Флуоресцентная диагностика рака кожи. Различная интенсивность флуоресценции очагов опухолевого поражения.

ДОЗА СВЕТОВОЙ ЭНЕРГИИ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ ОБЛУЧЕНИЯ

22 22_S2Ps = Рв / SPs2РвS 2ТЕPs:Т = Е / PsPs) в зависимости от мощности лазерного излучения на конце световода (Рв) и размеров светового пятна.

Плотность мощности (Ps) в зависимости от размеров светового пятна

(D- диаметр и S – площадь по горизонтали, Рв – мощность по вертикали)

D (cм)	0.5	0.7	1.0	1.5	1.8	2.0	2.5	3.0	3.5	4.0	4.5	5.0	5.5	6.0
S(см2)	0.18	0.37	0.78	1.76	2.54	3.14	4.90	7.07	9.61	12.56	15.84	19.63	23.76	28.26
Рв (Вт)
.1 Вт	0.55	0.27	0.12	0.05	0.039	0.032	*	*	*	*	*	*	*	*
.15 Вт	0.83	0.4	0.19	0.08	0.05	0.04	0.31	*	*	*	*	*	*	*
.2 Вт	1.1	0.54	0.25	0.11	0.07	0.06	0.04	0.028	*	*	*	*	*	*
.25 Вт	1.38	0.64	0.32	0.14	0.09	0.07	0.05	0.03	0.026	*	*	*	*	*
.3 Вт	1.66	0.81	0.38	0.17	0.11	0.09	0.06	0.042	0.031	*	*	*	*	*
.35 Вт	1.94	0.94	0.44	0.19	0.13	0.11	0.07	0.049	0.036	0.027	*	*	*	*
.4 Вт	2.22	1.08	0.51	0.22	0.15	0.12	0.08	0.05	0.041	0.031	0.025	*	*	*
.45 Вт	2.5	1.21	0.57	0.25	0.17	0.14	0.09	0.06	0.046	0.035	0.028	*	*	*
.5 Вт	2.77	1.35	0.64	0.38	0.19	0.16	0.1	0.07	0.052	0.039	0.031	0.025	*	*
.55 Вт	3.05	1.48	0.70	0.31	0.21	0.17	0.11	0.077	0.057	0.043	0.034	0.028	*	*
.6 Вт	3.33	1.62	0.77	0.34	0.23	0.19	0.12	0.08	0.062	0.047	0.037	0.030	0.025	*
.65 Вт	3.61	1.75	0.83	0.37	0.25	0.20	0.13	0.091	0.067	0.051	0.041	0.033	0.027	*
.7 Вт	3.88	1.89	0.89	0.39	0.27	0.22	0.14	0.099	0.072	0.055	0.044	0.035	0.029	*
.75 Вт	4.16	2.02	0.96	0.42	0.29	0.23	0.15	0.1	0.078	0.059	0.047	0.038	0.031	0.026
.8 Вт	4.44	2.16	1.02	0.45	0.31	0.25	0.16	0.11	0.083	0.063	0.05	0.040	0.033	0.028
.85 Вт	4.72	2.29	1.08	0.48	0.33	0.27	0.17	0.12	0.088	0.067	0.053	0.043	0.035	0.030
.9 Вт	5.0	2.43	1.15	0.51	0.35	0.28	0.18	0.127	0.093	0.071	0.056	0.045	0.037	0.031
.95 Вт	5.27	2.56	1.21	0.53	0.37	0.30	0.19	0.134	0.098	0.075	0.059	0.048	0.040	0.033
1.0 Вт	5.55	2.70	1.28	0.56	0.39	0.31	0.20	0.141	0.104	0.079	0.063	0.050	0.042	0.035
1.1 Вт	6.1	3.0	1.41	0.63	0.43	0.35	0.22	0.15	0.114	0.088	0.069	0.056	0.046	0.039
1.2 Вт	6.6	3.2	1.54	0.68	0.47	0.38	0.24	0.17	0.125	0.096	0.076	0.061	0.05	0.042
1.3 Вт	7.2	3.5	1.66	0.73	0.51	0.41	0.27	0.18	0.135	0.104	0.082	0.066	0.055	0.046
1.4 Вт	7.7	3.7	1.79	0.80	0.55	0.45	0.29	0.20	0.146	0.111	0.088	0.071	0.059	0.05
1.5 Вт	8.3	4.0	1.92	0.85	0.59	0.48	0.30	0.21	0.156	0.119	0.095	0.076	0.063	0.053

2Рд = Рви/ дРдРвидНа третьем этапе

Восстановление организма

Терапия проводится в стационаре или в амбулаторных условиях. Не требует длительного пребывания пациента в больнице. После фотодинамической терапии для восстановления необходимо правильно подготовить жильё. Для этого рекомендуется в месте нахождения онкобольного повесить защитные шторы.

При вынужденном нахождении на свежем воздухе закрывать одеждой все открытые участки кожи, использовать крем с СПФ-фильтром не ниже 50, носить затемнённые очки и закрытую обувь. Исключить применение бытовых приборов, связанных с теплом (обогреватели, тепловентиляторы, фены).

При лечении используются препараты, легко поддающиеся воздействию световых лучей. После лечения в течение месяца (в редких случаях до полугода) необходимо защитить организм от воздействия солнечных лучей, прямого излучения от любых ламп. В противном случае можно заработать ожоги, навредить зрению, вызвать болезненные ощущения на кожных покровах и их покраснение.

При воздействии на ЖКТ или дыхательные пути дополнительно возможна одышка, появляется головная боль, тошнота – эти симптомы рекомендуется сообщить лечащему врачу.

ФДТ при метастатическом поражении кожных покровов

Наряду с первичными и рецидивными злокачественными опухолями особое место занимает метастатическое поражение кожных покровов. По данным литературы, частота метастазов рака внутренних органов в кожу колеблется от 0,29 до 3,3%. Из метастатических злокачественных опухолей кожи наибольшую группу составляет рак молочной железы. Метастазы чаще локализуются на грудной стенке вблизи от первичной опухоли и преимущественно развиваются после хирургического лечения.

Основным методом лечения больных с внутрикожными метастазами рака молочной железы остается химио или гормонотерапия с многократным повторением курсов лечения. Второй по частоте причиной метастазов в кожу после рака молочной железы является меланома. Кожные и подкожные метастазы появляются примерно в 2-10% случаев. Метастазы могут быть единичные или множественные, располагаться вблизи первичного очага или отдаленно от него.

При лечении внутрикожных метастазов меланомы возможно применение хирургического лечения, лучевой терапии, комбинированного лечения. Однако при появлении новых очагов болезни в коже их применение становится сомнительным. Рост метастазов на фоне неэффективности традиционных методов лечения ухудшает прогноз жизни больных, способствует появлению впоследствии болевого синдрома, отека, интоксикации, что отрицательно сказывается на общем и психоэмоциональном состоянии больных, и снижения качества их жизни.

Именно такие пациенты нуждаются в лечении другими альтернативными методами, обладающими высокой противоопухолевой эффективностью. Одним из таких методов является ФДТ. Группой авторов проведена ФДТ с отечественными фотосенсибилизаторами у 36 пациентов с внутрикожными метастазами. При применении пролонгированной ФДТ у больных с внутрикожными метастазами рака молочной железы и меланомы полная регрессия опухолей получена в 39,3% и 38% соответственно, частичная – в 46% и 52,4%. У всех больных на фоне ранее проводимой традиционной терапии отмечена резистентность опухоли к традиционному лечению.

Таким образом, проведение ФДТ в значительной степени влияет на улучшение качества жизни этой сложной категории пациентов.

Реабилитация и эффективность

Поскольку действие «Визудина» направлено на усиление чувствительности к свету, после процедуры необходимо обеспечить защиту кожи и глаз от попадания прямых солнечных лучей

Препарат выводится из организма постепенно, поэтому указанные меры предосторожности требуются в течение 2-5 дней после фотодинамической терапии. В этот период нельзя загорать и выходить на улицу без солнцезащитных очков

После лечения офтальмолог назначает контрольный осмотр через месяц. В результате фотодинамической терапии не только снимается отёчность макулы, но и предотвращается дальнейшее развитие влажной формы дегенерации сетчатки. Эта методика не восстанавливает остроту зрения, однако позволяет зафиксировать текущее состояние и устранить риск прогрессирования патологии.

Нередко фотодинамическая терапия показывает даже бо′льшую эффективность в лечении влажной формы дистрофии сетчатки, чем обычное лазерное лечение. Применение классического лазера вызывает появление слепого пятна в центральной части поля зрения и не предотвращает дальнейшее разрастание патологических сосудов, тогда как фотодинамическое лечение затрагивает только сосудистую систему, оставляя нетронутыми светочувствительные клетки. Лазер, взаимодействующий с «Визудином», производит более точное и направленное действие, разрушая только неполноценные сосуды и не повреждая нервных клеток макулы. Стоит также отметить, что применение фотодинамической методики возможно в сочетании с другими терапевтическими схемами.

В целом, можно сказать, что эффективность этого метода зависит от локализации и строения патологически разрастающихся сосудов. Эффект от лечения зачастую весьма устойчив, однако, иногда положительный результат снижается с течением времени. Известны случаи, когда уже через три месяца после лечения вновь начинали появляться неполноценные кровоточащие сосуды.

Используемые приборы

Ф¾ÃÂÃÂ¾ÃÂ´ÃÂ¸ÃÂ½ÃÂ°ÃÂ¼ÃÂ¸ÃÂÃÂµÃÂÃÂºÃÂ°ÃÂ ÃÂÃÂµÃÂÃÂ°ÃÂ¿ÃÂ¸ÃÂ ÃÂ¾ÃÂÃÂÃÂÃÂµÃÂÃÂÃÂ²ÃÂ»ÃÂÃÂµÃÂÃÂÃÂ ÃÂ¿ÃÂÃÂ¸ ÃÂ¿ÃÂ¾ÃÂ¼ÃÂ¾ÃÂÃÂ¸ ÃÂÃÂ¿ÃÂµÃÂÃÂ¸ÃÂ°ÃÂ»ÃÂÃÂ½ÃÂ¾ÃÂ³ÃÂ¾ ÃÂ¾ÃÂ±ÃÂ¾ÃÂÃÂÃÂ´ÃÂ¾ÃÂ²ÃÂ°ÃÂ½ÃÂ¸ÃÂ. ÃÂÃÂ»ÃÂ ÃÂ¿ÃÂÃÂ¾ÃÂÃÂµÃÂ´ÃÂÃÂÃÂ ÃÂÃÂÃÂµÃÂ±ÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂ ÃÂ¿ÃÂÃÂµÃÂ¿ÃÂ°ÃÂÃÂ°ÃÂÃÂ-ÃÂÃÂ¾ÃÂÃÂ¾ÃÂÃÂµÃÂ½ÃÂÃÂ¸ÃÂ±ÃÂ¸ÃÂ»ÃÂ¸ÃÂ·ÃÂ°ÃÂÃÂ¾ÃÂÃÂ ÃÂ¸ ÃÂÃÂ²ÃÂµÃÂÃÂ¾ÃÂ²ÃÂÃÂµ ÃÂ¸ÃÂ·ÃÂ»ÃÂÃÂÃÂ°ÃÂÃÂµÃÂ»ÃÂ¸. ÃÂ¡ÃÂ»ÃÂµÃÂ´ÃÂÃÂµÃÂ ÃÂÃÂÃÂ¸ÃÂÃÂÃÂ²ÃÂ°ÃÂÃÂ ÃÂÃÂ¾ÃÂ ÃÂÃÂ°ÃÂºÃÂ, ÃÂÃÂÃÂ¾ ÃÂ¿ÃÂÃÂµÃÂ¿ÃÂ°ÃÂÃÂ°ÃÂ ÃÂ½ÃÂµÃÂ¾ÃÂ±ÃÂÃÂ¾ÃÂ´ÃÂ¸ÃÂ¼ÃÂ¾ ÃÂ¿ÃÂ¾ÃÂ´ÃÂ±ÃÂ¸ÃÂÃÂ°ÃÂÃÂ ÃÂ¿ÃÂ¾ÃÂ´ ÃÂºÃÂ¾ÃÂ½ÃÂºÃÂÃÂµÃÂÃÂ½ÃÂÃÂ¹ ÃÂ¸ÃÂÃÂ¿ÃÂ¾ÃÂ»ÃÂÃÂ·ÃÂÃÂµÃÂ¼ÃÂÃÂ¹ ÃÂ¿ÃÂÃÂ¸ÃÂ±ÃÂ¾ÃÂ. ÃÂÃÂÃÂ¾ ÃÂ½ÃÂµÃÂ¾ÃÂ±ÃÂÃÂ¾ÃÂ´ÃÂ¸ÃÂ¼ÃÂ¾ ÃÂ´ÃÂ»ÃÂ ÃÂ¿ÃÂ¾ÃÂ»ÃÂÃÂÃÂµÃÂ½ÃÂ¸ÃÂ ÃÂ¼ÃÂ°ÃÂºÃÂÃÂ¸ÃÂ¼ÃÂ°ÃÂ»ÃÂÃÂ½ÃÂ¾ÃÂ¹ ÃÂÃÂÃÂÃÂµÃÂºÃÂÃÂ¸ÃÂ²ÃÂ½ÃÂ¾ÃÂÃÂÃÂ¸ ÃÂ¾ÃÂ ÃÂ»ÃÂµÃÂÃÂµÃÂ½ÃÂ¸ÃÂ.

ÃÂ ÃÂ½ÃÂ°ÃÂÃÂÃÂ¾ÃÂÃÂÃÂµÃÂµ ÃÂ²ÃÂÃÂµÃÂ¼ÃÂ ÃÂ½ÃÂ°ÃÂ¸ÃÂ±ÃÂ¾ÃÂ»ÃÂÃÂÃÂµÃÂ¹ ÃÂ¿ÃÂ¾ÃÂ¿ÃÂÃÂ»ÃÂÃÂÃÂ½ÃÂ¾ÃÂÃÂÃÂÃÂ ÃÂ¿ÃÂ¾ÃÂ»ÃÂÃÂ·ÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂ ÃÂÃÂ»ÃÂµÃÂ´ÃÂÃÂÃÂÃÂ¸ÃÂµ ÃÂÃÂ¸ÃÂ¿ÃÂ ÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂ¾ÃÂ¹ÃÂÃÂÃÂ²:

ÃÂ¿ÃÂÃÂ¾ÃÂÃÂÃÂ¾ÃÂ¹ ÃÂºÃÂ²ÃÂ°ÃÂ½ÃÂÃÂ¾ÃÂ²ÃÂÃÂ¹;
ÃÂ²ÃÂÃÂÃÂ¾ÃÂºÃÂ¾ÃÂ¹ ÃÂ¼ÃÂ¾ÃÂÃÂ½ÃÂ¾ÃÂÃÂÃÂ¸;
ÃÂ¿ÃÂµÃÂÃÂµÃÂ½ÃÂ¾ÃÂÃÂ½ÃÂ¾ÃÂµ ÃÂ¾ÃÂ±ÃÂ¾ÃÂÃÂÃÂ´ÃÂ¾ÃÂ²ÃÂ°ÃÂ½ÃÂ¸ÃÂµ ÃÂ½ÃÂµÃÂ±ÃÂ¾ÃÂ»ÃÂÃÂÃÂ¾ÃÂ³ÃÂ¾ ÃÂÃÂ°ÃÂ·ÃÂ¼ÃÂµÃÂÃÂ°.

ÃÂÃÂ½ÃÂ°ÃÂÃÂ°ÃÂ»ÃÂµ ÃÂ´ÃÂ°ÃÂ½ÃÂ½ÃÂÃÂµ ÃÂ°ÃÂ¿ÃÂ¿ÃÂ°ÃÂÃÂ°ÃÂÃÂ ÃÂ¿ÃÂÃÂ¸ÃÂ¼ÃÂµÃÂ½ÃÂÃÂ»ÃÂ¸ ÃÂÃÂ¾ÃÂ»ÃÂÃÂºÃÂ¾ ÃÂ² ÃÂÃÂ¾ÃÂ¼ ÃÂÃÂ»ÃÂÃÂÃÂ°ÃÂµ, ÃÂµÃÂÃÂ»ÃÂ¸ ÃÂ±ÃÂÃÂ»ÃÂ¾ ÃÂ¾ÃÂ±ÃÂ½ÃÂ°ÃÂÃÂÃÂ¶ÃÂµÃÂ½ÃÂ¾ ÃÂ·ÃÂ»ÃÂ¾ÃÂºÃÂ°ÃÂÃÂµÃÂÃÂÃÂ²ÃÂµÃÂ½ÃÂ½ÃÂ¾ÃÂµ ÃÂ·ÃÂ°ÃÂ±ÃÂ¾ÃÂ»ÃÂµÃÂ²ÃÂ°ÃÂ½ÃÂ¸ÃÂµ. ÃÂ¡ ÃÂÃÂµÃÂÃÂµÃÂ½ÃÂ¸ÃÂµÃÂ¼ ÃÂ²ÃÂÃÂµÃÂ¼ÃÂµÃÂ½ÃÂ¸ ÃÂ¾ÃÂ±ÃÂ»ÃÂ°ÃÂÃÂÃÂ ÃÂ¸ÃÂ ÃÂ¸ÃÂÃÂ¿ÃÂ¾ÃÂ»ÃÂÃÂ·ÃÂ¾ÃÂ²ÃÂ°ÃÂ½ÃÂ¸ÃÂ ÃÂÃÂÃÂ°ÃÂ»ÃÂ° ÃÂ¿ÃÂ¾ÃÂÃÂÃÂµÃÂ¿ÃÂµÃÂ½ÃÂ½ÃÂ¾ ÃÂÃÂ°ÃÂÃÂÃÂ¸ÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂ.

ÃÂ ÃÂ±ÃÂ¾ÃÂ»ÃÂÃÂÃÂ¸ÃÂ½ÃÂÃÂÃÂ²ÃÂµ ÃÂÃÂ»ÃÂÃÂÃÂ°ÃÂµÃÂ² ÃÂÃÂ¿ÃÂµÃÂÃÂ¸ÃÂ°ÃÂ»ÃÂ¸ÃÂÃÂÃÂ ÃÂ¾ÃÂÃÂ´ÃÂ°ÃÂÃÂ ÃÂ¿ÃÂÃÂµÃÂ´ÃÂ¿ÃÂ¾ÃÂÃÂÃÂµÃÂ½ÃÂ¸ÃÂµ ÃÂÃÂ°ÃÂºÃÂ¸ÃÂ¼ ÃÂÃÂÃÂµÃÂ´ÃÂÃÂÃÂ²ÃÂ°ÃÂ¼, ÃÂºÃÂ°ÃÂº:

ÃÂ¤ÃÂ¾ÃÂÃÂ¾ÃÂ³ÃÂµÃÂ¼;
ÃÂÃÂ»ÃÂ°ÃÂÃÂµÃÂ½ÃÂ;
ÃÂ¤ÃÂ¾ÃÂÃÂ¾ÃÂ»ÃÂ¾ÃÂ½;
ÃÂ¢ÃÂÃÂºÃÂ°ÃÂ´.

ÃÂÃÂ¾ ÃÂÃÂ²ÃÂ¾ÃÂµÃÂ¼ÃÂ ÃÂÃÂ¾ÃÂÃÂÃÂ°ÃÂ²ÃÂ ÃÂ¾ÃÂ½ÃÂ¸ ÃÂÃÂ°ÃÂ·ÃÂ»ÃÂ¸ÃÂÃÂ°ÃÂÃÂÃÂÃÂ ÃÂ´ÃÂÃÂÃÂ³ ÃÂ¾ÃÂ ÃÂ´ÃÂÃÂÃÂ³ÃÂ°.

ÃÂÃÂÃÂ¾ÃÂ¼ÃÂµ ÃÂÃÂ¾ÃÂ³ÃÂ¾, ÃÂ½ÃÂ°ÃÂ¸ÃÂ±ÃÂ¾ÃÂ»ÃÂÃÂÃÂµÃÂ¹ ÃÂ¿ÃÂ¾ÃÂ¿ÃÂÃÂ»ÃÂÃÂÃÂ½ÃÂ¾ÃÂÃÂÃÂÃÂ ÃÂ² ÃÂ¿ÃÂ¾ÃÂÃÂ»ÃÂµÃÂ´ÃÂ½ÃÂµÃÂµ ÃÂ²ÃÂÃÂµÃÂ¼ÃÂ ÃÂÃÂÃÂ°ÃÂ»ÃÂ¸ ÃÂ¿ÃÂ¾ÃÂ»ÃÂÃÂ·ÃÂ¾ÃÂ²ÃÂ°ÃÂÃÂÃÂÃÂ ÃÂÃÂ°ÃÂºÃÂ¸ÃÂµ ÃÂÃÂÃÂµÃÂ´ÃÂÃÂÃÂ²ÃÂ°, ÃÂ² ÃÂÃÂ¾ÃÂÃÂÃÂ°ÃÂ² ÃÂºÃÂ¾ÃÂÃÂ¾ÃÂÃÂÃÂ ÃÂ²ÃÂÃÂ¾ÃÂ´ÃÂ¸ÃÂ ÃÂ³ÃÂµÃÂ¼ÃÂ°ÃÂÃÂ¾ÃÂ¿ÃÂ¾ÃÂÃÂÃÂ¸ÃÂÃÂ¸ÃÂ½, ÃÂ½ÃÂ°ÃÂ¿ÃÂÃÂ¸ÃÂ¼ÃÂµÃÂ, ÃÂ¤ÃÂ¾ÃÂÃÂ¾ÃÂ³ÃÂµÃÂ¼. ÃÂÃÂ½ÃÂ¸ ÃÂ±ÃÂµÃÂÃÂ¿ÃÂÃÂµÃÂ¿ÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂ²ÃÂµÃÂ½ÃÂ½ÃÂ¾ ÃÂ¿ÃÂ¾ÃÂ¿ÃÂ°ÃÂ´ÃÂ°ÃÂÃÂ ÃÂ² ÃÂ¿ÃÂ°ÃÂÃÂ¾ÃÂ»ÃÂ¾ÃÂ³ÃÂ¸ÃÂÃÂµÃÂÃÂºÃÂ¸ÃÂµ ÃÂÃÂºÃÂ°ÃÂ½ÃÂ¸, ÃÂÃÂÃÂ¾ ÃÂ¿ÃÂ¾ÃÂ²ÃÂÃÂÃÂ°ÃÂµÃÂ ÃÂ¸ÃÂ ÃÂÃÂÃÂ²ÃÂÃÂÃÂ²ÃÂ¸ÃÂÃÂµÃÂ»ÃÂÃÂ½ÃÂ¾ÃÂÃÂÃÂ ÃÂº ÃÂ¸ÃÂ·ÃÂ»ÃÂÃÂÃÂµÃÂ½ÃÂ¸ÃÂ.

ÃÂÃÂÃÂ¿ÃÂ¾ÃÂ»ÃÂÃÂ·ÃÂÃÂµÃÂ¼ÃÂÃÂµ ÃÂ¿ÃÂÃÂµÃÂ¿ÃÂ°ÃÂÃÂ°ÃÂÃÂ ÃÂ¿ÃÂÃÂ¾ÃÂ½ÃÂ¸ÃÂºÃÂ°ÃÂÃÂ ÃÂ² ÃÂ¾ÃÂÃÂ³ÃÂ°ÃÂ½ÃÂ¸ÃÂ·ÃÂ¼ ÃÂ¿ÃÂ¾ÃÂÃÂÃÂµÃÂ´ÃÂÃÂÃÂ²ÃÂ¾ÃÂ¼ ÃÂ²ÃÂ½ÃÂÃÂÃÂÃÂ¸ÃÂ²ÃÂµÃÂ½ÃÂ½ÃÂ¾ÃÂ³ÃÂ¾ ÃÂ²ÃÂ²ÃÂµÃÂ´ÃÂµÃÂ½ÃÂ¸ÃÂ. ÃÂ¢ÃÂ°ÃÂºÃÂ¶ÃÂµ ÃÂ¸ÃÂ ÃÂ¼ÃÂ¾ÃÂ³ÃÂÃÂ ÃÂÃÂÃÂ°ÃÂ·ÃÂ ÃÂ²ÃÂ²ÃÂ¾ÃÂ´ÃÂ¸ÃÂÃÂ ÃÂ² ÃÂ¿ÃÂ¾ÃÂ»ÃÂ¾ÃÂÃÂÃÂ ÃÂ¾ÃÂ¿ÃÂÃÂÃÂ¾ÃÂ»ÃÂµÃÂ²ÃÂ¾ÃÂ³ÃÂ¾ ÃÂ¾ÃÂ±ÃÂÃÂ°ÃÂ·ÃÂ¾ÃÂ²ÃÂ°ÃÂ½ÃÂ¸ÃÂ. ÃÂÃÂ°ÃÂºÃÂÃÂ¸ÃÂ¼ÃÂÃÂ¼ ÃÂ·ÃÂ° 2 ÃÂÃÂ°ÃÂÃÂ° ÃÂ¾ÃÂ½ÃÂ¸ ÃÂ½ÃÂ°ÃÂºÃÂ°ÃÂ¿ÃÂ»ÃÂ¸ÃÂ²ÃÂ°ÃÂÃÂÃÂÃÂ ÃÂ² ÃÂ¿ÃÂ¾ÃÂÃÂ°ÃÂ¶ÃÂµÃÂ½ÃÂ½ÃÂÃÂ ÃÂÃÂºÃÂ°ÃÂ½ÃÂµÃÂ²ÃÂÃÂ ÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂºÃÂÃÂÃÂÃÂ°ÃÂ.

ÃÂ¡ÃÂÃÂ¾ÃÂ¸ÃÂ ÃÂÃÂ°ÃÂºÃÂ¶ÃÂµ ÃÂ¾ÃÂÃÂ¼ÃÂµÃÂÃÂ¸ÃÂÃÂ, ÃÂÃÂÃÂ¾ ÃÂ¿ÃÂ¾ÃÂ´ÃÂ¾ÃÂ±ÃÂ½ÃÂÃÂ ÃÂ¿ÃÂÃÂ¾ÃÂÃÂµÃÂ´ÃÂÃÂÃÂ ÃÂ½ÃÂµÃÂ»ÃÂÃÂ·ÃÂ ÃÂ¿ÃÂÃÂ¾ÃÂ²ÃÂµÃÂÃÂÃÂ¸ ÃÂ² ÃÂ´ÃÂ¾ÃÂ¼ÃÂ°ÃÂÃÂ½ÃÂ¸ÃÂ ÃÂÃÂÃÂ»ÃÂ¾ÃÂ²ÃÂ¸ÃÂÃÂ, ÃÂ¿ÃÂ¾ÃÂÃÂºÃÂ¾ÃÂ»ÃÂÃÂºÃÂ ÃÂ´ÃÂ»ÃÂ ÃÂÃÂ¾ÃÂ³ÃÂ¾ ÃÂÃÂÃÂµÃÂ±ÃÂÃÂµÃÂÃÂÃÂ ÃÂÃÂ¿ÃÂµÃÂÃÂ¸ÃÂ°ÃÂ»ÃÂÃÂ½ÃÂ¾ÃÂµ ÃÂ¾ÃÂ±ÃÂ¾ÃÂÃÂÃÂ´ÃÂ¾ÃÂ²ÃÂ°ÃÂ½ÃÂ¸ÃÂµ, ÃÂºÃÂ¾ÃÂÃÂ¾ÃÂÃÂ¾ÃÂµ ÃÂ¼ÃÂ¾ÃÂ³ÃÂÃÂ ÃÂ¿ÃÂÃÂ¸ÃÂ¾ÃÂ±ÃÂÃÂµÃÂÃÂ°ÃÂÃÂ ÃÂÃÂ¾ÃÂ»ÃÂÃÂºÃÂ¾ ÃÂ¼ÃÂµÃÂ´ÃÂ¸ÃÂÃÂ¸ÃÂ½ÃÂÃÂºÃÂ¸ÃÂµ ÃÂÃÂÃÂÃÂµÃÂ¶ÃÂ´ÃÂµÃÂ½ÃÂ¸ÃÂ.