Ревматизм: причины и диагностика

Стадии

Процесс дезорганизации соединительных тканей во время ревматизма проходит в несколько этапов:

• мукоидное набухание;
• изменения фибриноидного характера;
• гранулематоз;
• склероз.

При ранней, обратимой, степени мукоидного набухания возникает отек, набухание и постепенное расщепление коллагеновых волокон. В случае если на данном этапе повреждения не устранить, то появляются необратимые фибриноидные нарушения, которые характеризуются фибриноидным некрозом коллагеновых волокон и клеток. На гарнулематозном этапе ревматического процесса вокруг участков некроза образуются специфические ревматические гранулемы. Последняя стадия склероза считается исходом гранулематозного воспалительного процесса.

Бициллино-медикаментозный метод профилактики

В настоящий момент всем людям, перенесшим активные формы ревматического процесса, в последующие 5 лет проводят бициллино-медикаментозную профилактику, вне зависимости от возраста и наличия пороков сердца (пациентам с давностью перенесенного недуга более пяти лет профилактическая терапия проводится по показаниям).

Итак, для профилактики ревматизма применяют препарат «Бициллин».

Различают сезонную, круглогодичную и текущую профилактику. Круглогодичная осуществляется при помощи бициллина-1 или бициллина-5 (бициллин-3 для таких целей не используется).

Взрослым и школьникам антибиотик для профилактики ревматизма бициллин-5 вводится внутримышечно в дозировке 1 500 000 ЕД 1 раз в месяц, дошкольникам — 1 раз в 2-3 недели в дозировке 750 000 ЕД. Бициллин-1 вводится внутримышечно взрослым и детям школьного возраста 1 раз в 3 недели в дозе 1 200 000 ЕД, дошкольникам — в дозе 600 000 ЕД 1 раз в 2 недели.

Какие еще препараты для профилактики ревматизма применяются?

Помимо этого, 2 раза в год в течение 1-1,5 месяцев проводятся курсы противорецидивной терапии препаратами салициловой кислоты. Применение «Бициллина» осуществляется в комплексе с витаминами, особенно аскорбиновой кислотой.

Сезонная профилактика проводится в осенние и весенние месяцы, а текущая профилактика ревматизма – людям с угрозой данной патологии.

Клиника

Очень разнообразна и во многом
определяется локализацией процесса. Может быть и скрытое латентное
течение.
Ревматический полиартрит — 3О% — первичная атака ревматизма, но в
последнее время стал встречаться редко. В классической форме чаще наблюдается у
детей. У взрослых по типу рецидивирующей артралгии. Характерно острое начало,
поражение преимущественно крупных суставов, быстрое распространение с одного
сустава на другой. В течение нескольких часов боль становится очень резкой. В
некоторых случаях резко выраженный болевой синдром приводит к ограничению
подвижности параллельного сустава, больной принимает вынужденное положение на
спине, с максимальным щажением пораженного сустава. Французские клиницисты
выделяют симптом «не тронь меня» — вынужденное положение + страдание на лице.
Очень быстро к артралгии присоединяются объективные симптомы поражения суставов
— кожа над пораженными суставами становится горячей на ощупь, возникает видимая
на глаз отечность периартикулярных тканей, реже краснота. В полости сустава
накапливается экссудат, еще больше уменьшается объем движений в пораженном
суставе.

Для ревматизма характерно симметричное поражение крупных суставов и
летучесть артритов, заключающаяся в быстром появлении и обратном развитии (даже
без лечения) воспалительных изменений суставов. У людей пожилого возраста в
настоящее время чаще наблюдается атипичное течение — поражаются преимущественно
мелкие межфаланговые суставы, изредка поражается только один сустав
(ревматический моноартрит); также может наблюдаться артралгия в качестве
моносимптома, то есть без дальнейшего присоединения красноты и отечности
суставов. Может отсутствовать и характерная летучесть процесса, процесс может
нарастать медленно. Очень редко наблюдается ревматический миозит в зоне
пораженного сустава. Характерен быстрый ответ на адекватную терапию.

Самое частое проявление ревматизма (1ОО%) — ревматический миокардит. Характер
поражения при этом бывает очаговым и диффузным.

Ревматизм: симптомы, диагностика, лечение

​для оценки состояния суставов делают рентгеновский снимок суставов, биопсию, артроскопию и пункцию для исследования суставной жидкости.​

​3. III этап комплексной терапии ревматизма предусматривает профилактику рецидивов и прогрессирования заболевания.​

​II группа​

Симптомы ревматизма

​Развитие сердечных пороков.​

​Для постановки диагноза, важно чтобы имел место один из следующих комплексов симптомов:​

• ​. Для ревматизма, независимо от его этиологии характерен специфический единый комплекс симптомов, свидетельствующих о поражении сердца, сосудов, хрящей и суставов. Сильнее всего страдает сердце, ткани которого разрушаются под воздействием антител. Механизм поражения также един.​
• ​Температура тела повышается до угрожающих отметок (38.0-40.0 градусов). Симптом связан с развитием острой иммунной реакции против возбудителей.​
• ​Согласно комплексной теории ревматизм — полиэтиологический процесс, включающий в себя несколько причин. В отличие от бактериально-иммунологической теории здесь речь идет о микроорганизме, как самостоятельной причине, а не триггере.​
• ​Чаще ревматическая болезнь развивается в возрасте 8-16 лет, соотношение женщин к мужчинам составляет 3: 1. За последние 10-16 лет клиническая картина ревматизма заметно изменилась: чаще наблюдаются первично-хронические формы заболевания, когда врачи констатируют наличие уже сложившихся пороков сердца.​
• ​Две столовые ложки свежих цветков одуванчика лекарственного измельчить и добавить 2 ложки сахара. Оставить в прохладном месте не 7–10 дней, потом отжать сок и принимать его 3 раза в день по 20 капель.​

​Если имеются поражения других органов, то могут понадобиться консультации других специалистов.​

​С этой целью используют препараты пенициллина продленного действия, преимущественно бициллин-5, первое введение которого осуществляют еще в период стационарного лечения, а в последующем – 1 раз в 2–4 недели круглогодично.​

​Чаще, особенно в начале заболевания, наблюдаются разнообразные астенические проявления (вялость, недомогание, повышенная утомляемость).​

​Формирование пороков встречается в 25% случаев перенесенной острой фазы патологии. Порок затрагивает основные мышечные структуры сердца и приводит к снижению качества работы органа.​

Диагностика

​Нарушение работы сердца (кардит) и выделение из крови больного антител против стрептококка.​

​Множество сопутствующих патологий.​

https://youtube.com/watch?v=tanYEIwa0ew

Профилактика ревматизма

Профилактические меры по предупреждению ревматических патологий, связанных с заражением стрептококковой инфекцией, можно условно разделить на первичные и вторичные. Главную роль должны иметь общие мероприятия на уровне государства, такие как пропаганда правильного образа жизни, спорта, закаливания. Кроме того, должны приниматься определенные меры против скученности в детских садах, школах, больницах и прочих учреждениях. Необходимо проведение своевременной санитарной обработки, особенно в местах повышенной плотности населения, инструктаж детей и взрослых по профилактике ревматизма.

Особое внимание нужно уделить обнаружению и ликвидации инфекционных очагов. Все люди, которые перенесли эту болезнь, могут выходить в общественные места только после тщательного обследования

Людям с признаками стрептококковых заболеваний (тонзиллит, фарингит, синусит, холангит, кариес) необходима обязательная терапия. Итак, первичные меры подразумевают:

• Действия, которые направлены на повышение сопротивляемости организма и повышения иммунитета.
• Санитарные и гигиенические мероприятия.
• Своевременная диагностика и терапия стрептококковой инфекции.

Мероприятия, которые направлены на предупреждение разнообразных обострений, рецидивов и последующего прогрессирования ревматических процессов, являются вторичной профилактикой ревматизма. Она должна проводиться участковыми терапевтами или ревматологами. Ввиду того что это хроническая патология, имеющая склонность к рецидивам, вторичная профилактика ревматизма проводится на протяжении нескольких лет. Если у пациента не сформировался порок сердца, то бициллинопрофилактика проводится круглогодично 3 года, а затем 2 года — сезонная профилактика.

Вторичная профилактика ревматизма подразумевает:

• Качественный и интенсивный курс лечения пациентов с ревматизмом.
• Своевременное предупреждение и терапия носоглоточных инфекционных заболеваний.
• Бициллинопрофилактика, которая подразделяется на 3 группы: круглогодичная, сезонная и текущая.

Согласно А. И. Нестерову, во время первичной профилактики ревматизма должны решаться четыре основные задачи:

• Достижение высокого уровня иммунитета людей, в первую очередь у детей и подростков.
• Устранение или уменьшение опасности развития стрептококковой инфекции посредством осуществления санитарных и гигиенических мероприятий, диагностики и терапии носителей данной инфекции.
• Организация и плановое проведение квалифицированного лечения уже имеющейся инфекции с сопровождающими ее аллергическими реакциями.
• Плановое осуществление противострептококковой профилактики.

Для решения таких задач необходимо проводить комплексные осмотры различными специалистами больших коллективов для своевременного выявления среди людей носителей инфекции или лиц, страдающих очаговой инфекцией хронического типа с аллергической реактивностью, их обследование, с применением современных иммунологических и биохимических методов исследований, санация инфекционных очагов, взятие этих людей на диспансерный учет для наблюдения.

Тема: врождённые пороки сердца

1.
Количество
кругов кровообращения у плода:

1. один;

2. два;
   3) три.

2. При
врожденном пороке сердца- дефекта
межпредсердной перегородки — систолический
шум во втором межреберье слева обусловлен:

1. шумом сброса через дефект межпредсердной
   перегородки;

2. шумом относительного стеноза легочной
   артерии.

3. При
врожденном пороке сердца — полная
транспозиция магистральных
сосудов
— наличие компенсирующего дефекта:

1. обязательно;

2. не обязательно.

4.При болезни
Толочинова-Роже опертивная коррекция
порока:

1. показана;

2. не показана.

5.При сформировавшемся
синдроме Эйзенменгера радикальную
коррекцию
порока
дефекта межжелудочковой перегородки:

1. проводят;

2. не проводят.

6. При тетраде Фалло второй тон на легочной
артерии:

1) усилен;

2)ослаблен;

1. не изменен.

7.
Кардиохирургическую коррекцию полной
транспозиции магистральных

сосудов следует проводить:

1) как можно раньше (до одного года);

2) после трех лет;
3)
после пяти лет.

8. Систолический шум с пунктум. Максимум
на уровне второго грудного

позвонка
выслушивается при врожденном пороке:

1) дефект межжелудочковой
перегородки;

2) стеноз аорты;

3) коарктация аорты.

9.
У
плода функционируют дополнительные
коммуникации:

1. межжелудочковое сообщение;

2. овальное окно;

3. артериальный
   проток;

   4) аранциев проток.

10.
При
врожденном пороке сердца — открытом
артериальном протоке-клинически
отмечаются:

1) парастернальный сердечный горб (грудь
Девиса);

2)
левосторонний сердечный горб;

3) на ЭКГ- признаки перегрузки правых
отделов сердца;

4)
на ЭКГ- признаки перегрузки левых отделов
сердца.

11.
Необходимый объем исследований при
подозрении на врожденный порок сердца
включает:

1)общий
анализ крови;
2)
общий анализ мочи;

1. ЭКГ;

2. эхокардиографию;

3. холтеровское мониторирование;

4. велоэргометрию.

12.В понятие
синдрома Эйзенменгера входят:

1. субаортальная локализация,
   дефекта межжелудочковой перегородки;

2. мышечная локализация ДМЖП;

3. дилятация ствола легочной артерии;

4. понижение давления в малом круге
   кровообращения;

5)
повышение давления в малом круге
кровообращения.

13. Купирование
одышечно-цианотического приступа при
тетраде Фалло
проводят
препаратами:

1) промедол внутримышечно;

1. кордиамин внутримышечно;

2. дигоксин;

3. диуретики.

14. Анатомическими признаками тетрады
Фалло являются:

1. стеноз аорты;

2. стеноз легочной артерии;

3. смещение аорты вправо;

4. дефект межпредсердной перегородки;

5) дефект межжелудочковой перегородки

Чем опасен ревмокардит?

Со временем ревмокардит приводит к рубцеванию и порокам клапанов сердца. В прошлом ревматизм был самой частой причиной операций по протезированию сердечных клапанов. Сегодня, за счет того, что во многих странах стрептококковую ангину вовремя начинают лечить антибиотиками, распространенность заболевания снизилась. И всё же примерно 60% пациентов со стенозом митрального клапана (клапан, который находится между левым предсердием и левым желудочком) ранее переносили ревматические атаки.

Ревмокардит приводит к таким серьезным осложнениям, как сердечная недостаточность, аритмия. Многие пациенты, у которых формируются пороки клапанов сердца, нуждаются в хирургическом лечении.

Ревматизм — патологическая анатомия

Выделяют четыре фазы дезорганизации соединительной ткани при ревматизме:

• мукоидное набухание;
• фибриноидные изменения (фибриноид);
• гранулематоз;
• склероз.

При фазе ревматизма мукоидное набухание, происходит поверхностная дезорганизация соединительной ткани, касающаяся главным образом межуточной субстанции и лишь в незначительной степени коллагенового комплекса. Процесс в этой стадии ревматизма обратим. В фазе ревматизма фибриноидные изменения, происходит глубокая и необратимая дезорганизация соединительной ткани в очагах ее дезорганизации. При ревматизме, гистиоциты формируют гранулемы (ашоффталалаевские гранулемы, ревматические узелки), в состав которых входят лимфоидные клетки, лейкоциты, кардиогистиоциты. Наиболее часто ревматические гранулемы располагаются в периваскулярной соединительной ткани миокарда, в эндокарде, как клапанном, так и пристеночном, в сухожильных хордах, а в несколько измененном виде — в синовиальной оболочке и суставных сумках, периартикулярной и перитонзиллярной ткани, в адвентиции сосудов и т. д. В фазе ревматизма склероз, происходит постепенное образование рубца, который может развиться как на месте фибриноидных изменений, так и в результате рубцевания ревматических гранулем. Каждая фаза развития ревматизма в среднем продолжается 1-2 месяца, а весь цикл занимает не менее полугода.

При рецидиве ревматизма в зоне старых рубцов могут вновь возникать тканевые поражения с исходом в склероз. Поражение соединительной ткани эндокарда клапанов, в исходе которого развиваются склероз и деформация створок, их сращения между собой — самая частая причина пороков сердца, а рецидивы ревматизма (повторные атаки) приводят к тому, что поражения клапанного аппарата становятся все тяжелее.

В каждой из четырех фаз ревматизма могут возникать неспецифические клеточные реакции, которые имеют выраженный экссудативный характер и чаще развиваются в перикарде, суставах, реже в плевре, брюшине, миокарде. К неспецифическим проявлениям ревматизма относятся и васкулиты — капилляриты, артерииты, флебиты, аортиты.

Уход в период стационарной реабилитации

В период стационарной реабилитации комплекс мер по уходу за больным, перенесшим инфаркт миокарда, включает:

Контроль за соблюдением постельного режима хотя бы на протяжении 2-3 дней. Если больной находится в лежачем положении больше недели, то ежедневно следует проводить профилактику и обработку пролежней.
Постоянный мониторинг показателей сердечной деятельности. Самые главные показатели – частота пульса, частота дыхания и значения артериального давления.
Следить и принимать участие в составлении правильно подобранного рациона. Питание должно быть частым, но небольшими порциями, примерно, 100-150 грамм пищи на один прием. Она должна быть легкоусвояемая, а также не перегружать кишечник.
Соблюдение правил гигиены. Все процедуры, в том числе, купание, умывание, а также мочеиспускание и дефекация должны происходить строго в положении лежа. Если у больного более 2 дней не было дефекации, то можно прибегнуть к помощи слабительных средств.
Выполнение массажа. Любые чрезмерные физические нагрузки в период стационарной реабилитации противопоказаны

Но для того чтобы более или менее сохранить тонус мышц, необходимо регулярно массажировать конечности больного (особое внимание стоит уделить ступням), а также давать пациенту некоторое время (не более 15 минут в день) проводить в положении сидя.

После того, как пациенту становится лучше (период улучшения, при отсутствии серьезных осложнений, наступает спустя 5-7 дней после перенесенного инфаркта), больному разрешают больше сидеть, а также самостоятельно передвигаться на небольшие расстояния. Гигиенические процедуры он может проводить уже самостоятельно.

Возможные проблемы и пути их решения

Соблюдение постельного режима. Решение:

• следить за распорядком дня пациента;
• обеспечивать назначенными витаминами и препаратами;
• проводить наблюдение за показателями гемодинамики;
• строго выполнять все предписания врача;
• не опускать самодеятельности пациента.

Тахикардия. Решение:

• проследить за соблюдением постельного режима больным;
• следовать указаниям лечащего врача.

Боли в грудине. Решение:

• дать обезболивающие препараты (по согласованию с врачом);
• поставить горчичник на грудь;
• обеспечить поступление свежего воздуха в помещение, где находится пациент.

Паника и страх за свою жизнь. Решение:

• вызвать врача;
• зафиксировать показатели ЭКГ;
• ввести обезболивающие препараты (по согласованию с врачом);
• направить в реанимационное отделение (при необходимости).

https://www.youtube.com/watch?v=MzQ5LrcHfNA

Острая сердечная недостаточность. Решение:

• вызвать врача;
• дать больному кислород;
• обеспечить прием необходимых лекарств.

Главная роль медсестры – это строго соблюдать все предписания лечащего врача

Но, помимо технической стороны контроля над состоянием больного, важно наладить с ним эмоциональный контакт

Ревматизм у беременных и кормящих женщин

Во время беременности

Этот период характеризуется редким появлением заболевания. А вот обострение уже имеющегося вполне возможно и по статистике это происходит у каждой пятой мамы, страдающей ревматизмом. Причем последнее на начальной стадии интересного положения из-за пониженного иммунитета.

Причины ревматизма у беременных те же, что и у обычных людей – инфицирование бета-гемолитическими стрептококками группы А, генетическая предрасположенность. Ничем не отличается и ход развития болезни. А вот спровоцировать обострение состояния может:

• переохлаждение организма;
• снижение защитных сил вначале беременности;
• инфицирование организма вирусами, бактериями;
• стрессовые ситуации;
• несбалансированное и недостаточное питание;
• обострение по каким-то причинам заболеваний, имеющих хроническую природу;
• долгое пребывание под солнцем.

Симптоматика ревматизма у женщин, вынашивающих ребенка повторят все те признаки, которыми болезнь напоминает о себе у обычных пациентов. У них может подниматься температура (чаще вечером), появляться одышка, учащенное сердцебиение. Они могут чувствовать боли в суставах, в сердце. Им становится трудно совершать движения. Ухудшается их самочувствие.

Диагностика в такой период несколько затруднена. Это объясняется большой выработкой организмом кортикостероидных гормонов, способствующих подавлению воспалений. Проводит диагностирование болезни у беременных врач только на основе назначаемых предварительно исследований крови и других анализов. Их перечень ничем не отличается от приведенного выше для обычных больных.

Ревматизм у женщин, вынашивающих ребенка, опасен своими осложнениями. Вначале он может стать причиной выкидыша и формирования плода с дефектами. Позже (2…3 триместр) болезнь может привести к поражению сосудов плаценты и закончиться гипоксией, гипотрофией или внутриутробной смертью плода. Опасность может быть из-за отека и инфаркта легких, из-за тромбофлебита, ревмокардита. Последнее заболевание мамы часто негативно влияет на развитие малыша, может привести к гипоксии плода.

Состояние больной в период беременности может спровоцировать:

• отхождение раньше времени околоплодных вод;
• прерывание беременности до срока;
• поздний токсикоз;
• асфиксию плода;
• декомпенсацию, которая может стать причиной смерти беременной;
• смерть женщины при родах.

Лечение ревматизма, диагностированного у беременной, проводится обязательно. При этом выполняют все те мероприятия, используют те же препараты, что и в обычной практике. Если процесс запустить, то под угрозой окажется плод и жизнь будущего малыша.

Одной из главных обязанностей больной беременной является регулярное посещение врача, который будет контролировать состояние сердца плода. Таким образом можно вовремя принимать меня при различных патологиях, отклонениях от нормального его состояния.

В период беременности важна профилактика развития, обострения патологии. Она заключается:

• в избегании мест, где можно инфицироваться стрептококками;
• в своевременном лечении любых очагов инфекции, в которых присутствуют стрептококки;
• в гигиене ротовой полости, включая лечение зубов, десен, слизистых;
• в принятии мер, чтобы не переохлаждаться, не облучаться излишне солнечными лучами;
• в поддержке иммунитета;
• в нормальном питании.

У кормящих женщин

У женщин этой группы причины развития, обострений ревматизма аналогичны тем, которые вызвают болезнь у беременных. Единственно существенную роль может играть снижение иммунитета во время родов, при кормлении ребенка.

Развитие болезни, ее осложнения протекают, как правило, в по такой же картине, как, к примеру, у беременных. Но есть и дополнительные особенности, среди которых:

• частое отсутствие симптоматики в начальной фазе болезни;
• возможное присутствие среди признаков заболевания (когда болезнь затрагивает нервную систему) непроизвольных движений разных мышц, неразборчивого почерка, невнятной разговорной речи;
• невозможность использования в лечении всех лекарственных препаратов;
• направленность лечения в первую очередь на укрепление иммунитета, на полноценность питания.

Симптоматическая терапия при лечении ревматической лихорадки

Симптоматическая терапия включает средства, улучшающие метаболические процессы в миокарде (панангин или аспаркам по 1 табл. 3 раза в день, рибоксин по 0,4г 3 раза в день, предуктал МВ по 35 мг 2 раза в день, кокарбоксилаза по 50-100 мг в/м или в/в). При болях в сердце назначают курантил по 25мг 3 разха в день, который является хорошим ангиопротектором и антиагрегантом. При сердечной недостаточности применяют ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды (дигоксин), мочегонные средства. При тахиаритмиях показаны β-адреноблокаторы и верапамил. С седативной целью используют корвалол, валокардин, пустырник, валерияну.

После выписки из стационара больной продолжает лечение под наблюдением ревматолога поликлиники или в пригородном санатории («Салют» в РБ). Оно включает прием НПВС и внутримышечные инъекции банзатин бензилпенициллины каждые 3 недели в режиме вторичной профилактики. продолжительность приема НПВС зависит от активности ревматического процесса

Эндокардит

Может быть в 2-х вариантах:

• Сразу возникает тяжелый вальвувит в 1О%
  случаев. Вариант редкий, и порок формируется сразу.
• Бородавчатый эндокардит — встречается чаще. Имеет место
  субэндокардиальное поражение с формированием бородавок по краю створок. Часто
  поражается митральный клапан, при этом чаще формируется митральный стеноз, реже
  недостаточность клапана. Клинические проявления очень скудные. По клинике
  поставить диагноз практически невозможно. Общие проявления и скудная объективная
  симптоматика в среднем наблюдаются не раньше, чем через 4-6 недель, иногда даже
  позже. Появляется диастолический шум при стенозе, реже систолический при
  недостаточности, которые постепенно стабилизируются. Шум четкий, нередко грубый
  или даже музыкальный при недостаточной звучности тонов сердца (то есть нет
  признаков поражения миокарда).